Кашель от рефлюкса у ребенка

Кашель от рефлюкса у ребенка thumbnail

770 просмотров

15 января 2018

Здравствуйте! Сыну 11 лет, замучил сухой продолжительный кашель, усиливающийся к вечеру и резко усиливающийся в лежачем положении (только вечером и ночью, днем может лечь нормально). Напоминает то лай, то карканье стаи ворон. Невозможно заснуть, получается где-то под утро. Болит справа и слева под ребрами от этого кашля, иногда закашливается до рвоты. Температура 36,6. Как мы лечились и какую диагностику провели (живем в Италии, извиняюсь за не очень компетентный перевод терминов):
– в приемной неотложной помощи поставили ларинготрахеит и назначили будесонид через ингалятор, от которого ребенок заходился кашлем еще хуже.
– рентген грудной клетки хороший
– осмотр пульмонолога: бронхи чистые, кашель горловой
– осмотр ЛОРа: носовые ходы свободны; эндоскопом виден пенистый секрет глубоко в горле; стекание слизи по задней стенке; голосовые связки в норме; легкая гиперемия гортани; гипертрофия носовых турбин. Диагноз – хроническая ринопатия и ларингит задний, похожий на рефлюкс-ларингит. Мы давно наблюдаемся у этого (и не только) ЛОРа, проблема – постоянно воспаленная слизистая гайморовых пазух, частые синуситы, стекание слизи по задней стенке. Аденоиды 1-й степени. У ребенка недостаточность привратника, которая проявляется рефлюксом, жжением за грудиной, комом в горле, после чего иногда следует боль в животе. Так бывает пару раз в год. Стараемся соблюдать диету и рекомендации при рефлюксе. Надо отметить, что за пару недель до начала этого кашля мы закончили принимать антациды после очередного обострения рефлюкса и боли в животе. Болезненные ощущения в глубине горла, ком в горле и жжение под горлом – да, такие симптомы были и остались до сих пор. ЛОР назначил: антациды, промывание носа, фликсоназе спрей для горла (вместо будесонида через ингалятор, т.к. холодная ингаляция нехороша при сухом кашле), паровые ингаляции с седативной добавкой на основе кальция, соды и глицерина (а не с эфирным маслом эвкалипта, как делала я, и это было единственное, что давало непродолжительный, но эффект). 10 дней терапии не дали никакого эффекта. Вернее, пару дней казалось получше, потом опять возвращались к исходному состоянию.
– анализ крови (лимфоциты, СОЭ, реактивный белок, IgE, кандиды, аспергиллы) – все в отличной норме, только эозинофилы 5,2%. Антитела на коклюш тоже в норме, правда, ребенок был от него привит последний раз в 5 лет.
– передали из России Эреспал (тут он запрещен) – сына стало рвать по 15 раз в день как от сиропа, так и от таблеток и даже на минимальных дозах. На 4-й день отказались от препарата.
– районный педиатр поставил ларинготрахеит, прописал муколитик (на тот момент мы их пили уже 2 месяца как: мукалтин, микстура от кашля, флуимуцил, бромгексин), седативное леводропропизин (уже пропили капли Стоптуссин без эффекта и даже кодеин пробовали 2 раза – никакого эффекта), ингалятор с будесонидом и как последний вариант – кларитромицин. От ингалятора с будесонидом он сразу задыхался, давился – не стали. Начали антибиотик. Улучшений не было, но на 4-й день кашель как отрезало! Правда, был такой нюанс: я пошла с младшим на каток, а ему тоже очень хотелось. Но ему была предложена спокойная прогулка с папой, на что ребенок зарылся в одеяло, запротестовал и запсиховал. Махнули рукой, все равно дома в тепле лучше не становится, и взяли его на каток. С этого момента он перестал кашлять. Единичные покашливания до вечера были, а потом как отрезало. Неделю антибиотика мы допили, но не знали, что все-таки помогло. Через неделю снова начал чуть-чуть покашливать, мы поехали в снег и холод, там этот кашель к нему вернулся.
– сдали мазок из горла – чисто
– педиатр удивилась и снова назначила антибиотик, раз он почему-то помог, на этот раз азитромицин 5 дней. Сегодня выпили последнюю таблетку, никакого результата. Она еще прописала вместе с антибиотиком принимать таблетки кортизона (я не стала их давать) и ингалятор с будесонидом. Ингалятор не с маской, а с вставкой для рта получилось делать, но сына во время или сразу после этих ингаляций стало рвать. Мы перестали. Надеялись на антибиотик, но и он не помог.
Ребенок эмоциональный и сложнохарактерный, не исключаем и нервный характер кашля. При очень сильном положительном возбуждении кашель значительно уменьшается, затихает. Но если оставить его одного перед компьютером смотреть там и делать что хочет и не трогать его, то он все равно кашляет, как бы ни был увлечен приятным для себя занятием.
Ребенок стадает постоянной головной болью в области лба (24 часа в сутки) большей или меньшей интенсивности уже 4 года. Обследовали всего вдоль и поперек, остановились на хронически воспаленных носовых пазухах (сильно утолщенная слизистая по всему контуру).
ЛОР продолжает считать, что природа кашля – рефлюкс. Но 10-тидневная терапия антацидами, кортизоном и паровыми ингаляциями совсем не улучшила состояние.
Педиатр сказала, что надо подавлять в себе кашель, зажимая нос и слабо выдыхая через рот, но он абсолютно не напрягает себя этим. Наоборот, расслабится, раскроет рот и кашляет вовсю. Я объясняю, что от воли и настроя человека зависит очень многое, но мои слова, видимо, не доходят.
Еще добавлю, что началу такого кашля предшествовала небольшая простуда и пара недель обычного сухого покашливания, о котором пишу ниже.
Уже 2 года как иногда на 10-14 дней у него появляется сухой кашель перед сном, не разжижаемый муколитиками. Но он никогда не был лаящим, просто сухо, непродуктивно покашляет, не закашливаясь, и все. Раз в 2-3 месяца такое происходило. В мае кашель стал сильнее (но просто сухой, не лаящий) и закололо-зажгло в районе легких (не рефлюкс, мы его хорошо знаем), было больно глубоко вдыхать. Рентген и кардиограмма были в норме, 2 пульмонолога ничего не нашли. Спирометрия в норме. Пробы на аллергию сдавали 2 раза за последние 4 года. Через пару недель все прошло, может, жара поспособствовала, а может, альбендазол (засиживался в туалете, подозрительный стул, болел низ живота то тут, то там… у нас уже был опыт таких симптомов).
Мы не знаем, что к чему привязать и что делать дальше. Не спрашиваю у Вас диагноз, хотела бы узнать Ваши версии и умозаключения, а также, какие анализы и какую диагностику пройти? Если бы что-то откашливалось, можно было бы собрать это в баночку и сдать в лабораторию, а тут все сухо…
Заранее благодарю!

Читайте также:  Тантум верде аэрозоль от кашля

Источник

Введение 

о ГЭРБ детей у первого года жизни читайте здесь

Гастроэзофагеальный рефлюкс, также называемый кислотным рефлюксом, происходит, когда содержимое желудка затекает обратно в пищевод или рот. Рефлюкс является частым процессом, происходящим у здоровых младенцев, детей и взрослых. Большинство эпизодов являются краткосрочными и не вызывают беспокоящих симптомов или проблем. 

Однако некоторые люди с кислотным рефлюксом имеют беспокоящие их симптомы, такие как изжога, рвота и срыгивание, или боль при глотании. В этом случае можно говорить о наличии гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Разработано лечение ГЭРБ, которое способно облегчить эти симптомы. 

Что такое гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ)? 

Когда мы едим, пища опускается по пищеводу в желудок. Пищевод состоит, кроме прочего, из специальных мышечных слоев, которые расширяются и сжимаются, проталкивая пищу в желудок с помощью серии волнообразных движений: это называется перистальтическими движениями пищевода. 

В нижней части пищевода, там, где он присоединяется к желудку, есть мышечное кольцо, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда пища достигает НПС, он расслабляется, чтобы позволить ей попасть в желудок, а когда пища проходит в желудок – смыкается, для предотвращения заброса пищи и желудочной кислоты обратно в пищевод. 

Однако это мышечное кольцо не всегда плотно закрыто, что позволяет желудочному соку и кислоте иногда проникать обратно в пищевод. Большинство таких эпизодов остается незамеченными, поскольку рефлюкс затрагивает только нижнюю часть пищевода. 

Кислотный рефлюкс становится гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью (ГЭРБ), когда он вызывает раздражение, повреждение пищевода, или вызывает иные проблемы, такие как удушье. Выраженность рефлюкса, которая способна нанести повреждение пищеводу различна и зависит от конкретных обстоятельств. Но в целом, пищевод, скорее всего, будет поражен, если: 

  • Кислота проникает в пищевод часто 
  • Желудочный сок имеет очень низкий pH (то есть очень высокую кислотность) 
  • Пищевод не может быстро нейтрализовать кислоту 

Лечение ГЭРБ направлено на устранение одного или нескольких из этих факторов риска

Симптомы ГЭРБ 

Симптомы ГЭРБ зависят от возраста ребенка.  Дошкольники. Симптомы ГЭРБ у детей дошкольного возраста могут включать: 

  • Рвоту или вкус желудочной кислоты или съеденной пищи в горле или во рту 
  • Реже может возникнуть затрудненное дыхание, особенно у детей с астмой 
  • Отсутствие интереса к еде (из-за повторных болей во время приема пищи) 
  • Потеря веса 

Старшие дети и подростки. Наиболее распространенные симптомы ГЭРБ у детей старшего возраста и подростков включают многие из симптомов, перечисленных выше, плюс: 

  • Привкус кислоты в горле 
  • Тошноту 
  • Боль или жжение в верхней части груди (изжога) 
  • Дискомфорт или боль при глотании 
  • Ощущение затруднения прохождения пищи по пищеводу при глотании, застревания пищи 
Читайте также:  Лечение нейрогенного кашля у детей

Дети, которые еще не говорят, показывают на грудину, или трогают грудину, когда они ощущают изжогу. Боль обычно бывает после еды, она может будить спящего ребенка, она может усиливаться при волнении ребенка или в положении лежа. Боль может длиться от нескольких минут до нескольких часов. 

Во всех возрастных группах, запор может стать причиной некоторых симптомов ГЭРБ, таких, как дискомфорт в желудке, изжога и тошнота. Лечение запоров может облегчить эти проблемы. 

Диагностика ГЭРБ 

Если у вашего ребенка есть срыгивание, рвота, или боль в животе, обратитесь к врачу перед тем, как дадите какой-либо препарат ребенку. Есть много возможных причин этих симптомов, и очень важно, чтобы причина их была выяснена до начала лечения. 

У детей, у которых имеется ГЭРБ, но нет осложнений этого заболевания, врач может рекомендовать изменение образа жизни или медикаментозную терапию без дополнительного обследования. 

Если у вашего ребенка есть связанные с ГЭРБ осложнения, или иные медицинские проблемы (например, астма, пневмония, потеря веса, постоянные боли в животе или рвоты, боль или затруднения при глотании и проч.), скорее всего, потребуется тщательное обследование. Объем и характер этого обследования будет зависеть от возраста вашего ребенка и его симптомов. Ниже приводится краткое описание некоторых из наиболее распространенных обследований. 

Эндоскопия – Осмотр пищевода с помощью фиброскопа может быть рекомендован детям, имеющим боль при глотании, рвоту, или затруднение прохождения пищи по пищеводу. 

Врач выполняет тест, как правило, в стационаре, после приема ребенком седативных (успокаивающих, снижающих тревогу и страх перед процедурой) препаратов. Врач вводит гибкую трубку через рот в пищевод и желудок. Трубка имеет фонарик и оптику. Врач может посмотреть – есть ли повреждения внутренней поверхности пищевода и желудка, и при необходимости – взять образец поврежденной ткани (биопсия). Это обследование не является болезненным. 

24-часовая рН-метрия пищевода 24-часовое исследование рН пищевода может показать, как часто происходит рефлюкс. Это обследование, как правило, требуется детям, у которых диагноз неясен после эндоскопии или пробного лечения. Оно также может быть полезно для детей, которые продолжают иметь симптомы рефлюкса, несмотря на проводимое лечение. 

Обследование заключается в размещении тонкой трубки через нос в пищевод. В трубочке располагается небольшое устройство, которое измеряет кислотность в пищеводе. Трубочка остается в пищеводе в течение 24 часов. Трубка не вызывает боли, не мешает приему пищи, хотя некоторые дети будут пытаться вытащить ее. 

Пока прибор фиксирует кислотность в пищеводе, вы будете вести дневник симптомов вашего ребенка. Врач сравнит данные из этого дневника и результаты рН-метрии, чтобы увидеть, как часто возникал кислотный рефлюкс, и имелась ли связь между возникновением рефлюкса и жалобами и симптомами у вашего ребенка. 

Контрастная рентгенография пищевода и желудка. Глотание бария, с последующей рентгенографией, метод, который может быть рекомендован для детей, испытывающих трудности или боль при глотании. Глотание бария не подтверждает рефлюксы, однако есть ряд иных причин, способных вызывать похожие симптомы, в частности боль или затруднение при глотании пищи, и потому врач может назначить этот метод обследования. 

Барий это вещество, которое может быть легко рассмотрено с помощью рентгеновских лучей. Он растворяется в воде и выпивается ребенком. После проглатывания бария – он окутывает внутреннюю поверхность пищевода, и с помощью обычной рентгенограммы врач сможет рассмотреть форму и структуру ротовой полости, пищевода и желудка. 

Лечение ГЭРБ 

Существует несколько вариантов лечения ГЭРБ, доступных для детей с кислотным рефлюксом. Оптимальный метод лечения зависит от возраста вашего ребенка, характера и тяжести симптомов, и того, как ваш ребенок реагирует на лечение (как изменяются его симптомы с течением времени под воздействия начатой терапии). 

Изменения образа жизни. Некоторые изменения образа жизни и быта, такие, как приподнятие головного конца кровати и снижение веса, которые обычно рекомендуются взрослым пациентам с ГЭРБ, могут быть полезны для некоторых, хотя и не для всех, детей с легкими симптомами ГЭРБ. 

Изменения в образе жизни рекомендуются и при более тяжелых симптомах ГЭРБ, однако они не должны быть единственной терапией в таких случаях. Не начинайте лечение изжоги и ГЭРБ без предварительной консультации с педиатром! 

Ограничение определенных продуктов. Некоторые пищевые продукты, в том числе кофеин, шоколад и мята, могут расслаблять мышцы пищевода, позволяя кислоте проникать в него, вызывая воспаление. Кислая пища и напитки, в том числе кола, апельсиновый сок, и острая пища, также могут привести к обострению симптомов. Продукты с высоким содержанием жира, такие как пицца и картофель фри, могут провоцировать рефлюкс, замедляя опорожнение желудка. Этих продуктов следует избегать, особенно если ребенок имеет избыточный вес. 

Читайте также:  Ночной кашель у больных с сердечной недостаточностью

Поднимите головной конец кровати на 6 – 8 дюймов (15-20 см). Некоторые люди страдают изжогой через два-три часа после приема пищи, другие просыпаются по ночам с изжогой. Поднятие изголовья кровати может помочь сократить частоту эпизодов ночной изжоги. Это поднимает голову и плечи выше желудка, что позволяет силе тяжести препятствовать забросу кислоты из желудка в пищевод. 

Следует подкладывать деревянные блоки под ножки кровати с головного конца, а не использовать несколько подушек, потому что это приведет к неестественному изгибу тела, что увеличит давление на желудок и ухудшит симптомы кислотного рефлюкса. 

Снижение избыточной массы тела. У детей с избытком массы тела, снижение оной может положительно сказаться на частоте и выраженности симптомов ГЭРБ. 

Избегайте табачного дыма. Курение активное или пассивное снижает количество слюны во рту и горле, что может утяжелить течение ГЭРБ. Сглатывание слюны помогает нейтрализовать кислоту. Табачный дым также провоцирует кашель, вызывая повышение брюшного давления и, соответственно, учащение эпизодов рефлюкса. 

Родителям и подросткам рекомендуется отказ от курения. 

Избегайте лежачего положения тела после еды. Лежание с полным желудком провоцирует заброс содержимого желудка в пищевод. Если ваш ребенок будет принимать пищу не менее чем за 3-4 часа перед сном, частота эпизодов рефлюкса во время сна резко снизится. 

Лекарственные средства. Есть ряд препаратов для лечения симптомов ГЭРБ. Но перед их приемом вы должны проконсультироваться с педиатром. Если врач назначает эти препараты, он обычно устанавливает определенный срок, за который следует определить эффективность этих лекарств (от двух до четырех недель). После испытательного срока: 

  • Ваш ребенок может продолжать принимать лекарства, если симптомы рефлюкса улучшились. Иногда требуется более длительный срок, особенно если развилось воспаление пищевода (эзофагит). Тогда улучшение симптомов может наступить лишь через 1-2 месяца. 
  • Врач может рекомендовать дополнительное обследование ребенка, если за этот срок симптомы не улучшились или ухудшились. 

Ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами, которые блокируют выработку соляной кислоты в желудке. ИПП являются более эффективными, чем другие лекарства, в облегчении симптомов ГЭРБ, снижении секреции кислоты, и лечении эзофагита. 

ИПП, как правило, принимаются через рот (в таблетках или жидкой форме) один раз в день и могут приниматься длительное время, если есть такая необходимость. Прием этих препаратов на голодный желудок (30 минут до завтрака) способствует более выраженному их эффекту. Если симптомы вашего ребенка не улучшаются после двух-четырех недель лечения ИПП, ребенку могут быть рекомендованы дополнительные диагностические тесты. 

Антагонисты гистаминовых рецепторов. АГР также уменьшают уровень кислоты в желудке. Тем не менее, они несколько менее эффективны, чем ИПП. 

Эти лекарства обычно принимают внутрь, в таблетках или жидкой форме, один или два раза в день. К таким препаратам относятся циметидин, ранитидин, фамотидин и проч. 

Если ваш ребенок принимает АГР, и не имеет улучшения, педиатр может рекомендовать переход на ИПП. АГР обычно не рекомендуются для длительного лечения ГЭРБ, потому что с течением времени их эффект резко падает. Если симптомы у вашего ребенка то обостряются, то утихают, АГР могут быть оптимальным препаратом выбора. 

Антациды. Антациды широко используются для кратковременного облегчения симптомов ГЭРБ у взрослых и подростков. Однако антациды работают очень короткое время после каждого приема, поэтому они не очень эффективны. Примером антацидного препарата может быть Маалокс. 

Антациды не рекомендуются для младенцев или детей дошкольного возраста. С разрешения врача, можно использовать антациды у детей начиная со школьного возраста. Во всех возрастных группах, антациды не рекомендуются для длительного лечения, потому что они теряют свою эффективность со временем. 

Хирургическое лечение. Обычно в нем не возникает необходимости. Однако оно может потребоваться у некоторых детей, имеющих тяжелые осложнения кислотного рефлюкса, которые не могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии. 

Когда обращаться за помощью 

Обратитесь к врачу в ближайшее время, если у вашего ребенка имеется одно из следующих обстоятельств: 

  • Повторная рвота, особенно если рвотные массы содержат алую или черную кровь, или ребенок теряет вес 
  • Частая изжога или боль в верхней части груди или в горле 
  • Боль или затруднение при глотании (например, если еда застревает в горле) 
  • Возникли проблемы с дыханием, такие как свистящие дистанционные (слышные на расстоянии) хрипы, одышка, удушье, хронический кашель, или осиплость

Источник