Ночной кашель у больных с сердечной недостаточностью

Для того чтобы не ошибиться в постановке диагноза и не спутать заболевания дыхательной и кровеносной системы, следует знать симптомы сердечного кашля. Ведь он является ранним признаком развития такой серьезной патологии, как сердечная недостаточность. А она, в свою очередь, может привести не только к потере качества жизни, но, в конечном итоге, и к летальному исходу.

Что такое сердечный кашель

Давайте разберемся, что такое сердечный кашель, и в чем его отличие от более широко известного, связанного с органами дыхания. Он является не самостоятельным заболеванием, а лишь одним из проявлений патологии кровеносной системы. В основе его развития лежит отек слизистой оболочки бронхиального дерева в ответ на перегрузку легочного круга кровообращения.

Возможные причины

Различные патологии сердечно-сосудистой системы при отсутствии эффективного лечения способны настолько нарушить нормальную циркуляцию крови, что она начнет застаиваться в легочных сосудах. То есть подаваться будет достаточное ее количество, а вот с откачкой сердце уже не сможет полноценно справляться. Разница между приходом и расходом начнет скапливаться в сосудистой сети, что запустит многоступенчатый патологический механизм, состоящий из следующих этапов:

Рост давления в легочной кровеносной сети.
Прохождение жидкости из сосудов в межклеточное пространство.
Выделение в просвет альвеол белковой фракции плазмы.
Просачивание из сосудов в альвеолы форменных элементов крови.

С каждым шагом газообмен в легких падает все ниже. Кашель появляется на этапе пропитывания стенок альвеол жидкостью, постепенно усиливаясь. Далее белковые фракции спровоцируют появление пены, а проникающие кровяные тельца приведут к окрашиванию ее в розовый цвет.

Отек – это основная причина кашля, поскольку он раздражает рецепторы, расположенные в легких. В ответ запускается соответствующий защитный рефлекс. Однако он является неэффективным и не приносит облегчения. В самом начале процесса кашель сухой, далее — влажный.

Как отличить от других видов

Отличить его от других разновидностей помогут характерные признаки сердечного кашля и сопровождающие состояния:

обмороки;
тахикардия;
стенокардия;
чаще наблюдается ночью;
в основном он сухой, только при острой недостаточности кровообращения наблюдается выделение кровянистой пенистой мокроты;
перед приступом появляется ощущение недостатка воздуха, одышка, меняется характер дыхания, оно становится прерывистым и хриплым;
появление кашлевого толчка в начале процесса лишь при тяжелой физической работе, а затем, по мере прогрессирования патологии, вызвавшей поражение сердца, провоцирующие нагрузки падают до подъема по лестнице, быстрой ходьбы, разговора.

Сердечный кашель нельзя охарактеризовать как какое-то однотипное явление. Он проявляется по-разному, в зависимости от причин, лежащих в основе возникновения сердечной недостаточности. То есть прослеживается конкретная взаимосвязь между особенностями кашля и заболеванием, его спровоцировавшим:

начальная фаза недостаточности кровообращения на фоне ишемической болезни вызывает приступы сухого раздражающего кашля;
ревматический перикардит провоцирует краткий сухой кашель в сочетании с болевыми ощущениями, локализованными в проекции сердца либо разлитыми по всей груди;
стеноз митрального клапана приводит к затруднению дыхания, приступам сухого кашля, иногда сопровождающегося кровохарканьем, усиленным потоотделением, субфебрилитетом и слабостью;
тромбоэмболический синдром, вызванный тяжелым застоем в легких, который развился на фоне перебоев в работе сердца по типу мерцательной аритмии, провоцирует кашель с кровохарканьем;
ишемические изменения, приведшие к хронической левожелудочковой недостаточности кровообращения, вызывают многократные ночные приступы удушья, а также громкого изматывающего кашля, развивающегося в лежачем положении, вплоть до присоединения «ржавой» мокроты с коричневыми или черными включениями.

Зная эти особенности сердечного кашля, можно с высокой степенью вероятности отличить его от простудного и других видов, вызванных патологией легких.

Советы врача: какие обследования пройти и у кого проконсультироваться

Если возникли подозрения, что беспокоящий время от времени кашель связан не с простудой или более существенными заболеваниями бронхолегочной системы, а с сердцем, я бы рекомендовал вначале все же обратиться к терапевту или семейному врачу.

Эти специалисты назначат все необходимые первичные анализы и сразу преступят к лечению, если кашель все-таки имеет не кардиальное происхождение. А если подозрения подтвердятся, то больной, придя к кардиологу с результатами всех первичных анализов, будет сразу же направлен на более специфические обследования.

Вот перечень обследований, обязательный для больных с подозрением на сердечный кашель:

ЭКГ;
УЗИ сердца;
коронарография;
общий анализ крови;
чреспищеводная эхокардиография;
рентгеновское обследование легких;
гормональная панель для щитовидной железы;
анализ крови на содержание креатинина в сыворотке.

Методика проведения чреспищеводной эхокардиографии

Также понадобится сдать на анализ мочу при условии наличия гипертонии. Исследовав ее, врач сделает вывод о том, не вызвана ли она болезнями почек.

Болезни, которые вызывают сердечный кашель

Возникновение сердечного кашля чаще всего происходит на фоне следующих патологий:

миокардит;
перикардит;
гипертензия легочной артерии;
хроническая артериальная гипертензия;
гипертрофия мышечной оболочки левого желудочка;
стеноз сердечных клапанов: как одного, так и нескольких;
ИБС, в течение которой происходит атеросклеротическое поражение сосудов сердца;
кардиосклероз со значительным падением сократительной способности сердечной мышцы;
врожденные пороки сердца – дефект перегородки, разделяющей левый и правый желудочки;
сердечный амилоидоз – на данный момент неизлечимое редкое заболевание, отличающееся высокой летальностью;
различные кардиомиопатии: в первую очередь дилатационая, при которой сердечные полости растягиваются;
приобретенные пороки клапанного аппарата: в основном митрального клапана, регулирующего направление кровотока из левого предсердия в левый желудочек.

Помимо хронических заболеваний, появление кашля может быть спровоцировано острыми патологиями сердца, например инфарктом миокарда.

Случай из практики

Пациентку М. М. (женский пол, возраст 1 год и 1 месяц) доставили в педиатрический стационар.

Диагноз при поступлении: пневмония затяжного течения, подострая форма кардита.

Началась болезнь с субфебрильной температуры и редкого сухого кашля, который по мере усугубления становился все чаще и навязчивее. За медицинской помощью родители решили обратиться после того, как у ребенка произошло резкое ухудшение состояния: его дыхание стало стонущим, появилась одышка, кашель стал влажным, появлялся в виде продолжительных мучительных приступов. При этом отмечалась цианотичность кожи, резкое снижение суточного объема мочи и беспокойное состояние ребенка.

До поступления в данное отделение больная уже успела пролечиться от пневмонии в трех других стационарах. Везде ей назначали прием различных антибиотиков:

полусинтетических пенициллинов;
цефалоспоринов различных поколений;
аминогликозидов.

Лечение нигде не приносило никакого ожидаемого эффекта, кроме, пожалуй, краткосрочного малозначительного снижения симптоматики обеих патологий.

Поступил в педиатрию ребенок в очень тяжелом состоянии, с температурой 39,4оС. Больная беспокойная, постоянно стонет, пребывает в вынужденном положении — полусидя. Кожа землисто-серая, имеет мраморный оттенок. Пальцы и носогубный треугольник цианотичны, лицо с цианотичным румянцем.

Отмечаются мучительные приступы кашля на фоне сильной одышки с частотой дыхательных движений до 75 за минуту, при этом задействуется вспомогательная мускулатура.

При аускультации легких по обеим сторонам обнаруживаются мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Отмечается расширение сердечных границ. При аускультации сердца выслушиваются глухие тоны, а также грубый шум в систоле (точка Боткина, верхушка). Наблюдается выраженная тахикардия – до 170 сокращений за минуту.

Была снята кардиограмма. На пленке: синусовая тахикардия, оба желудочка гипертрофированы, оба предсердия перегружены, электрическая ось отклонена вправо.

Также провели ЭхоКГ, которая показала, что оба желудочка дилатированы, сократительная способность сердечной мышцы сильно снижена.

Рентгенограмма грудной клетки показала тимомегалию, кардиомегалию, наличие инфильтратов в обоих легких, усиление бронхиального и сосудистого рисунков.

Наконец-то провели микологическое исследование крови и мазков из зева!

Как и следовало ожидать, обнаружили огромное количество грибков. Высеялись представители рода Paecilomyce, относящиеся к виду viridis.

На основании проведенных обследований был установлен следующий клинический диагноз: подострый сепсис грибковой этиологии с септицемией в периоде разгара. Подострый неревматический грибковый кардит в тяжелой форме. Тотальная недостаточность сердечной деятельности.

Проведена ступенчатая терапия пециломикозного сепсиса препаратом Дифлюкан. Также пролечили кардит, сердечную недостаточность, откорректировали дефицит иммунитета. Назначили витаминотерапию.

После проведенного лечения наблюдалось значительное улучшение состояния ребенка:

нормализация частоты дыхательных движений и сердечных сокращений;
начало рассасывания инфильтратов в легких;
снижение содержания грибков Paecilomyces;
улучшение сократимости миокарда;
снижение выраженности цианоза;
нормализация температуры тела.

Больную спустя 17 суток выписали из стационарного отделения и передали под диспансерное наблюдение детского кардиолога и участкового педиатра.

Лечение: что пить и как избавиться от проблемы

Ни в коем случае нельзя предпринимать никаких самостоятельных действий для решения этой проблемы!

К формированию сердечного кашля могут привести самые разные заболевания, и каждое из них требует серьезного стационарного лечения. В условиях медицинского учреждения будут проведены все необходимые манипуляции:

тромболитическая терапия и мероприятия для профилактики образования тромбов;
расширены коронарные сосуды;
снижена выраженность отеков;
улучшена трофика миокарда;
нормализован ритм сердца;
устранена гипертония.

После медикаментозного либо хирургического лечения больной получает чаще всего пожизненные назначения лекарств, рекомендации по изменению образа жизни и график проведения диспансерных осмотров у профильного специалиста.

Домашние практики и условия нагрузки

После консультаций со специалистом о том, как лечить сердечный кашель в домашних условиях, больной может попробовать справиться с отдельными приступами кашля и постараться значительно снизить частоту их появления.

Для этого нужно выполнить целый ряд мероприятий:

включить в меню блюда, богатые микроэлементами и витаминами;
спать на протяжении минимум 7 часов, причем в ночное время;
проявлять посильную физическую активность;
избегать попадания в стрессовые ситуации;
исключить из меню жирные блюда и кофе;
снизить потребление поваренной соли;
соблюдать режим труда и отдыха;
отказаться от вредных привычек.

Следует укреплять мышечный аппарат сердца при помощи ЛФК с маленькими и средними нагрузками, а также упражнениями на свежем воздухе — ходьбой, ездой на велосипеде, плаванием и прочими.

Прием медикаментов

Для борьбы с патологиями, вызвавшими сердечный кашель, применяется ряд лекарственных препаратов в виде таблеток и инъекций:

бета-адреноблокаторы;
сердечные гликозиды;
ингибиторы АПФ;
вазодилататоры;
антикоагулянты;
антиаритмики;
диуретики.

При развитии атеросклероза коронарных сосудов назначаются гиполипидемические средства, препятствующие образованию жировых отложений на сосудистой стенке.

Если справиться с проблемой при помощи терапевтических методов не представляется возможным, больного переводят в кардиохирургию. Там могут провести оперативное вмешательство. Чаще всего назначаются следующие процедуры:

замена клапана искусственным протезом;
аортокоронарное шунтирование;
баллонная ангиопластика;
трансплантация сердца;
ротационная абляция;
стентирование.

Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных сосудов

К сожалению, довольно часто оперативное вмешательство является единственным выходом из ситуации.

Прогноз: что ждет больного

Прогноз самого по себе сердечного кашля не может быть установлен без привязки к прогнозу заболевания, которое спровоцировало его развитие. Наличие этого симптома указывает на достаточно серьезное поражение сердечно-сосудистой системы. Отдельные патологии, его вызывающие, не излечимы, а другие, например ИБС в начальной фазе, напротив, относительно легко поддаются лечению.

Кроме того, застойные явления в малом кругу кровообращения, приводящие к появлению сердечного кашля, без должной немедленной терапии нередко осложняются заболеваниями самой бронхолегочной системы. Например, дети с ВПС склонны к частым ОРВИ, а взрослые — к ХОЗЛ. Лечение сердечного кашля лучше всего проводить у кардиолога под наблюдением пульмонолога, и тогда прогноз станет намного более благоприятным.

Хочу обратится с просьбой к своим читателям – напишите, сталкивались ли Вы со случаями сердечного кашля у окружающих Вас людей. Удалось ли им справиться с проблемой, и какие усилия пришлось для этого приложить?

Источник

Сердечный кашель — симптом ряда патологий сердечно-сосудистой системы. Развитие синдрома происходит постепенно — оно обусловлено дисфункцией отделов левой стороны сердца. Недостаточно активное сокращение левого желудочка приводит к нарушениям большого круга кровообращения.

Что такое сердечный кашель

Венозный застой крови приводит к повышению нагрузки на органы дыхания. Пораженный орган не способен самостоятельно пропускать через себя объем крови, необходимой для нормального функционирования. Недостаток кислорода сопровождается натужным рефлекторным покашливанием. Прогрессирующее развитие сердечного кашля ускоряет скопление коллагена на сосудистых стенках — на фоне этого появляется пневмосклероз.

Патогенез клинического синдрома представляет собой совокупность характерных проявлений, при помощи которых специалист определяет возможный исход патологии. Лечение и симптомы сердечного кашля взаимосвязаны друг с другом — от выраженности последних зависит дальнейшая терапия.

Боль в груди при сердечном кашле

Классификация

Специалисты выделяют несколько основных типов кашля сердечного происхождения. К ним относят:

сухой (лающий);
короткий;
громкий;
приступообразный (надсадный);
резкий;
изнурительный.

Чаще всего, пациент жалуется на приступообразный острый кашель, который сопровождается одышкой и удушьем, особенно в ночное время. Дыхание сопровождается хрипами ввиду перенаполнения легких жидкостью. В запущенном состоянии при кашле выделяется мокрота, которая стремительно увеличивается в объеме внутри органа дыхания.

Причины сердечного кашля

Симптомы кашля при сердечной недостаточности появляются по ряду причин. Развитие симптомокомплекса происходит на фоне следующих патологий:

инфаркт миокарда;
стенокардии;
пороков сердца (приобретенный, врожденный);
атеросклероза сосудов сердца;
скачков артериального давления;
миокардита;
кардиомиопатии;
аритмии.

Предрасполагающие к появлению сердечного покашливания факторы:

злоупотребление алкогольными напитками и табачными изделиями;
психо-эмоциональное перенапряжение;
гормональная перестройка;
стрессовые ситуации, апатия и депрессия;
дефицит железа в тяжелой форме;
физическое перенапряжение.

Появление кашля при сердечных заболеваниях происходит при переполнении желудочка на левой стороне сердца кровью. При сердечном приступе натужное сухое покашливание можно считать остаточным явлением после острого нарушения кровообращения. Кашель после операций на сердце, чаще всего, появляется, когда пациент проводит в горизонтальном положении большую часть времени.

Самые распространенные факторы развития сердечного кашля

Симптомы

Боль в сердце при кашле отдает в область лопаток и левый бок. У пациента, чаще всего, диагностируют сухой кашель при защемлении или сужении просвета аортального канала. Мокрота при покашливании выделяется у больных с тяжелыми формами сердечной недостаточности. В слизи может присутствовать сгустки крови.

Второй по значимости симптом – одышка. Она возникает при физическом перенапряжении и сопровождается учащением сердечного ритма. На начальной стадии развития, симптоматика выражена слабо, ее нередко путают с проявлением бронхита. По мере прогрессирования клинического синдрома пациент начинает кашлять даже при длительном разговоре.

Симптомы сердечного кашля у мужчин

Интенсивность признаков и симптомов сердечного кашля у взрослых мужчин варьируется в зависимости от возраста пациента и стадии развития клинического синдрома. На начальном этапе у мужчины появляется короткое сухое покашливание, которое впоследствии сменяется приступообразным.

Каждое покашливание сопровождается болью в грудной клетке. Это происходит на фоне большой нагрузки на сердечную мышцу. Приступ усиливается, если пациент находится в лежачем положении. По мере усиления кашля, у человека синеет носогубный треугольник, пальцы на руках и мочки уха.

Симптомы при беременности

В период вынашивания беременности, по мере роста плода, нагрузка на сердце увеличивается. Кашель во время беременности сопровождается сильной одышкой, женщины в положении отмечают незначительную спутанность сознания. Застой жидкости в дыхательном органе приводит к головокружениям ввиду нарушений кровотока.

Головокружение у беременной женщины

Симптомы сердечного кашля у женщин

Симптомы сердечного кашля у взрослых женщин не отличаются от признаков развития клинического синдрома у мужчин. К ним относят:

предобморочное состояние;
упадок сил;
сухое приступообразное покашливание;
боль в области груди;
головокружение;
тахикардия;
синюшность ногтевых пластин, носогубной складки.

На начальном этапе у женщины могут появиться косвенные признаки развития сердечного кашля. К ним относят потливость, ломоту в суставах, отечность и слабость.

Симптомы сердечного кашля у пожилых людей

В силу возрастных изменений, сердце и система кровообращения человека изнашивается. Сердечный кашель у пожилых людей нередко приводит к приступам удушья. Одышка сменяется тахикардией, больного беспокоит сильная боль в области сердца и лопаток. Потеря веса обусловлена невозможностью принимать пищу в полном объеме ввиду частых кашлевых приступов.

Учащение сердечного ритма и другие проявления тахикардии при сердечном кашле в ночное время провоцируют развитие проблем со сном. Быструю утомляемость, повышенное потоотделение относят к косвенным признакам.

Изнуряющий сердечный кашель у пожилого мужчины

Симптомы сердечного кашля у детей

Врожденный порок сердца часто сопровождается кашлем. Сердечное покашливание имеет следующие симптомы:

учащение пульса;
приступы удушья;
общая слабость;
обмороки;
хрипы при кашле.

Когда ребенку не хватает воздуха при приступе кашля, сосуды в области шеи вздуваются. Полуобморочное состояние обусловлено повышенным давлением в легких, при котором выброс крови из одного желудочка в другой приостанавливается.

Отличия сердечного кашля от простудного

На ранних стадиях развития, сердечный кашель легко спутать с простудным. Основные отличия:

откашливание при простуде сопровождается отхождением мокроты;
простудное покашливание сопровождается повышением температуры тела;
простудный тип излечивается за 2–3 недели.

Интенсивность сердечного кашля варьируется в зависимости от физических нагрузок. Избавиться от покашливания при сердечной недостаточности, можно только после лечения сердца и сосудов.

Диагностика

Диагностика клинического синдрома осуществляется несколькими методами. К ним относят:

дифференциальную диагностику дыхательной системы;
рентген грудины;
ЭКГ (электрокардиографию);
Эхо-КГ (эхокардиографию);
томографию.

Обзорная рентгенография позволяет выявить застой в легких. При помощи ЭКГ и Эхо-КГ специалист выявляет гипертрофию, ишемию и детально изучает желудочки и общую структуру сердца.

Рентгенологическое исследование при дифференциальной диагностике сердечного кашля

Как избавиться от сердечного кашля

Многих пациентов с патологиями сердечно-сосудистой системы интересует, как быстро избавиться от сердечного кашля. Выделяют 3 основных способа:

медикаментозная терапия;
хирургическое вмешательство (радикальный способ);
народная медицина.

Диета и физкультура относится к вспомогательным методам лечения сердечного кашля.

Терапия лекарствами

Подбор лекарств осуществляется специалистом на основании результатов обследований и сбора анализа. Однозначного ответа на вопрос, как лечить сердечный кашель, нет — терапия подбирается индивидуально. В лечебных целях используют следующие группы медикаментов:

Вазодилататоры. При регулярном применении Молсидомина, мононитрата Изосорбида сосудистый просвет расширяется.
Диуретики. Снижают артериальное давление и ускоряют выведение излишек жидкости. К таким медикаментам относят — Верошпирон, Индап, Хлорталидон.
Антиаритмические препараты. Пропафенон, Ритмонорм нормализуют частоту сокращений сердечной мышцы.
Противокашлевые медикаменты. К этой группе относят — Лазолван, Солван. Они облегчают общее состояние при сильных приступах.

При наличии противопоказаний использование лекарственных средств запрещено.

Медикаментозное лечение сердечного кашля

Хирургические вмешательства

То, как и чем лечить сердечный кашель, зависит от выраженности симптоматики. Если синдром не поддается медикаментозному лечению, врач может назначить оперативное вмешательство, которое позволит устранить первопричину. Выделяют несколько основных типов:

Протезирование искусственным клапаном назначается при стенозе или клапанной недостаточности.
Стенирование, шунтирование или баллонная ангиопластика поможет при тромбозах и сосудистых атеросклерозах.
Пересадка сердца как радикальный метод необходим при кардиомиопатии.

Хирургическое вмешательство по пересадке сердца требует внедрения донорского органа. В этом случае больное сердце извлекается полностью.

Лечебная физкультура

При патологиях сердечно-сосудистой системы пациенту необходимы физические нагрузки. Щадящие упражнения в комплексе с дыхательной гимнастикой нормализуют работу сердца и кровоток. В зависимости от общего состояния врачом могут быть назначены пешие прогулки на свежем воздухе, легкий бег, фитнес и кардио-тренировки.

Дыхательная гимнастика

Диета

Медикаментозное лечение сердечного кашля должно сопровождаться диетотерапией. Пересмотр рациона позволит снизить риск развития серьезных патологий со стороны системы кроветворения и сердца. Продукты, запрещенные к употреблению при сердечном покашливании:

острые блюда;
копченые, жирные колбасы и мясо;
жареные блюда.

В дневное меню, необходимо включить обогащенные витаминами и минералами продукты. Диетологи советуют делать упор на свежие овощи, фрукты и зелень. Блюда готовят на пару, отваривают или тушат с добавлением небольшого количества овощного или куриного бульона. Жарку рекомендуется игнорировать.

При наличии избыточного веса нужно употреблять низкокалорийную пищу. Энергетические и алкогольные напитки, необходимо полностью исключить из рациона. Во время приготовления пищи, важно полностью отказаться от соли и приправ, содержащих перец. Режим питья — в сутки необходимо выпивать по 1,5–2 л чистой воды, свежевыжатого сока или зеленого чая.

Вес порции не должен превышать 200 г. На завтрак употребляют легкие молочные каши, на обед — овощные супы. Мясо и рыбу (только нежирные сорта) едят за 4 часа до сна.

Диетическое питание

Народные средства

Терапия домашними подручными средствами дает кратковременный эффект. С их помощью невозможно полностью вылечить патологию, народные средства помогают приостановить развитие клинического симптома. Популярные рецепты:

Очищение сосудов лимоном, чесноком и медом. 10–12 лимонов среднего размера обдать кипятком и охладить. Цедру снять, мякоть поместить в соковыжималку. Лимонный сок смешать с липовым медом (1 кг). Чеснок очистить и пропустить через пресс. Настой, необходимо перелить в стеклянную емкость и поместить ее в темное место на 12 суток. Принимать по 1 ч. ложке 3–4 раза в сутки, перед каждым приемом пищи.
Карпатский сбор. Семена укропа, предварительно высушенные (200 г) смешать с тертым корнем валерианы (30г). Мед (любой цветочный сорт, 0,5 л) растопить на водяной бане и смешать с растительными экстрактами. Влить 1 л кипятка. Ингредиенты тщательно перемешать, настаивать 5 суток. Принимать по 1 ст. л 3 в день.
Сбор из 3 трав. Мелисса, пустырник и гусиные лапки, взятые в равных долях (по 50 г). Из массы взять 1 ч. л сбора, всыпать в стеклянную емкость и залить водой (250 мл). Настаивать 30 минут до полного остывания. В течение дня пить настой небольшими порциями.

Народная медицина

Меры профилактики

Меры профилактики надрывного кашля при патологиях кровотока и сердца помогут предотвратить развитие вспомогательных симптомов. Профилактические мероприятия:

полный отказ от курения и вредных привычек (алкоголь, переедание);
частые прогулки на свежем воздухе;
дробное сбалансированное питание;
соблюдение питьевого режима.

Появление продолжительного кашля (более 2 недель) служит поводом к немедленному обращению в медицинское учреждение. Самолечение исключено.

Сердечное покашливание возникает по ряду причин. Своевременное диагностирование клинического симптома позволяет предотвратить развитие сердечной недостаточности. Комплексное медикаментозное лечение сопровождается диетотерапией и дозировкой физических нагрузок.

Источник