Стоматит при болезни крона
Многослойный плоский эпителий, выстилающий полость рта (ПР), часто вовлекается в патологический процесс при заболеваниях и состояниях, влияющих на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Системное поражение может быть иммуноопосредованным или химически опосредованным процессом. Некоторые авторы утверждают, что улучшенная гигиена ПР может привести к иммунологическому дисбалансу и повышению склонности к аутоиммунным процессам [1].
Болезнь Крона (БК) [2] является идиопатическим заболеванием с аутоиммунным компонентом, которое может поражать ЖКТ с трансмуральным воспалением, неказеозными гранулемами и трещинами. Симптомы Б.К. включают в себя периодические приступы диареи, запора, боли в животе и лихорадку. У пациентов могут развиться мальабсорбция и последующее недостаточное питание, а в дальнейшем — трещины или фистулы.
Поражения слизистой оболочки полости рта (СОПР) при БК встречаются у 8—29% пациентов и могут предшествовать проявлениям патологических процессов в кишечнике. Они указывают на повышенную вероятность развития внекишечных проявлений и подчас имеют решающее значение для диагностики наряду с кишечными проявлениями. Поражения ОСПР могут служить маркером тяжести, но не контроля заболевания. Внекишечные симптомы распространены среди пациентов с БК и включают в себя артрит, деформацию пальцев (скручивание), сакроилеит, узловую эритему [2] и увеит [3].
Диагностика. В число орофациальных симптомов БК входят отеки слизистой оболочки губ (макрохейлия), десны, диффузный отек слизистой оболочки, наличие участков воспалительной гиперплазии СОПР и десны в виде «булыжной мостовой», афты, теги или «метки» (персистирующие темные линейные язвы с гиперплазированными краями) и ангулярный хейлит. Неказеозные гранулемы считаются орофациальной характеристикой Б.К. Возможно развитие гранулем в ПР без патологии кишечника, и неизвестно, будет ли поражен кишечник в дальнейшем, но очевидно гистологическое сходство гранулем СОПР и кишечника.
Припухлость губ, которая сопровождается болезненностью, — наиболее частая жалоба. Изменения СОПР и десны могут затруднять прием пищи. Отечность, воспаление, язвы и трещины аналогичны поражениям ЖКТ. Гистологические исследования биоптатов СОПР и ЖКТ при БК наиболее часто обнаруживают картину острого и хронического воспаления с лимфоцитарной и гигантоклеточной периваскулярной инфильтрацией и лимфоидные фолликулы. В ряде случаев в образцах тканей присутствуют неказеозные гранулемы. Возможна связь повышенной активности кариеса и дефицита питания с уменьшением выработки слюны и мальабсорбцией.
Изменения СОПР обосновывают необходимость полного обследования при БК, включая колоноскопию и биопсию. Поражение СОПР может предшествовать другим системным проявлениям и симптомам. При отрицательных выводах о поражении ЖКТ больных с ротовыми симптомами обследуют повторно. Тяжесть поражений ПР может совпадать с тяжестью системного заболевания и использоваться в качестве показателя кишечных нарушений [2].
В круг дифференциальной диагностики при орофациальном гранулематозе входят саркоидоз, синдром Мелькерсона—Розенталя, реже — туберкулез. Язвенный колит (ЯК) может иметь некоторые проявления, общие с таковыми при Б.К. Однако патологический процесс при ЯК ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем толстой кишки и не затрагивает мышечный слой. Поражения в толстой кишке представлены очагами кровоизлияния, изъязвления и абсцессами; подобные изменения могут возникать в ПР: афтозные изъязвления или поверхностные геморрагические язвы. Появление поражений СОПР совпадает с обострениями Я.К. Афты или ангулярный стоматит развиваются у 5—10% пациентов с БК, возможны изъязвления кожи ягодиц, живота, бедер и лица [4].
Цель работы — продемонстрировать проявления БК в ПР.
Приводим клинический пример.
В клинику обратилась пациентка Т., 42 лет, с жалобами на постоянную боль незаживающей лунки удаленного 3 нед назад зуба 48, неприятный запах изо рта, которые появились через 1 нед после удаления. Последние 3 дня боль приняла пульсирующий характер, иррадиирует в ухо и висок, появились головные боли. Боли снимаются на короткое время кеторолаком, который пациентка принимает в течение 3 нед как обезболивающее. Общее состояние ухудшилось за последние 3 дня, боли усилились, появилась слабость, температура тела повысилась до 37,2 °С. На протяжении этого времени пациентка получила 2 курса местного лечения альвеолита, которое заключалось в ревизии лунки 48 зуба, ее промывании 0,05% хлоргексидином и заполнении пастой на основе йодоформа, бутиловой соли двуаминобензойной кислоты и пенгхавара/Penghawar (Septodont, Франция) — по 5 дней без значительного улучшения; последняя манипуляция выполнена 7 дней назад.
Из общих заболеваний конкретных не отмечает, на диспансерном учете не состоит. Однако при опросе выяснилось, что пациентка имеет нарушения функций ЖКТ: боль и диарея после употребления молочнокислых продуктов (на данный момент пациентка их избегает) и периодические боли в животе и диарея, что пациентка связывает с употреблением каких-то неуточненных продуктов. К гастроэнтерологу не обращалась.
Пациентка — активный курильщик; не принимает иных медикаментов, витаминов или пищевых добавок, кроме кеторолака в последние 3 мес, не беременна, имеет регулярный менструальный цикл. Специфических профессиональных вредностей не отмечено: работает в магазине.
При экстраоральном обследовании выявлены слегка увеличенные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. Видимые кожные, слизистые покровы и красная кайма губ без особенностей.
У пациентки отсутствуют 13, 23 и 48 зубы. Все пломбы, реставрации и ортопедические конструкции соответствуют требованиям. Гигиеническое состояние ПР не-удовлетворительное: ГИ Грина—Вермильона — 2,6. Зубной камень отсутствует. При обследовании десны выявлены застойная гиперемия и кровоточивость межзубных сосочков и маргинального края, индекс кровоточивости по Мюллеману — 1,0. Определено наличие пародонтальных карманов до 5 мм, без экссудата. Ортопатомография: установлен вертикальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка, уточнена степень тяжести хронического пародонтита — ІІІ (рис. 1).
Рис. 1. Ортопантомограмма пациентки Т. Обозначена лунка удаленного 48 зуба (круг); поражение фуркаций 36, 46 зубов и костные карманы (стрелки).
Слизистая оболочка вокруг лунки 48 гиперемирована, раневые края отечны, болезненны, лунка заполнена путридными массами. На прилегающей слизистой — 3 афтозных элемента поражения до 4—5 мм в диаметре с фибринозным налетом, болезненные. Слизистая оболочка щек отечна, о чем свидетельствуют отпечатки зубов на ней.
На дорсальной поверхности языка — необычный плотный коричневатый неравномерный налет, который выглядел как участки гипертрофии нитевидных сосочков; налет снимался плохо, оставляя эрозированную кровоточащую поверхность. На передней трети языка заметны небольшие нодулярные изменения (рис. 2). Пациентка сообщила, что налет на языке присутствует постоянно, заметила она его очень давно; он периодически уменьшается или увеличивается в зависимости от типа еды и не причиняет особого дискомфорта.
Рис. 2. Дорсальная поверхность языка пациентки Т. в день обращения. 1 — гиперкератотический налет; 2 — нодулярные изменения; 3 — естественные складки языка.
Вентральная поверхность языка, дно ПР и небо — без изменений. Отмечена сухость ПР, что подтверждено положительным «симптомом зеркала» (зеркало прилипает к слизистой оболочке щеки).
На основании данных анамнеза и объективного обследования был поставлен стоматологический диагноз: острый гнойно-некротический альвеолит лунки удаленного 48 зуба; географический глоссит; хронический генерализованный пародонтит III степени тяжести, ремиссия; симптом ксеростомии.
Менеджмент. Для дополнительного обследования у пациентки взят мазок-отпечаток с языка; выявлен обильный мицелярный рост Candida; при исследовании соскоба с раневой поверхности альвеолы 48 обнаружена смешанная микрофлора. В общем анализе крови — умеренный лейкоцитоз, эозинофилия и повышение СОЭ. Анализ крови на глюкозу и общий анализ мочи не выявил отклонений от нормы. Анализ на TORCH-инфекции дал положительный результат: цитомегаловирус. Пациентка направлена на консультацию к гастроэнтерологу и гинекологу, заключение последнего свидетельствовало об отсутствии патологии.
По стоматологическим показаниям пациентке при 1-м визите назначены: 1) кларитромицин (Украина) — по 250 мг 2 раза в день на 5 дней [5, 6]; 2) пробиотик на основе Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus, Streptococcus thermophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus (Канада) — по 1 капсуле 3 раза в день на 25—30 дней [7]; 3) нимесулид (Германия) — по 100 мг 1—2 раза в день на 1—2 дня [8]; 4) местно: ротовые ванночки антисептиком (гексетидин — 0,1 г, холина салицилат — 0,5 г, хлорбутанола хемигидрат — 0,25 г (Франция) после еды, 2—3 раза в день; зубная паста «ROCS Малина» (Россия).
При 2-м визите на другой день: на фоне начатой антибиотикотерапии пациентке проведены щадящий кюретаж лунки 48, обработка лунки раствором на основе повидон-йода (Венгрия), заполнение лунки клейкой десневой повязкой на основе целлюлозы (Германия). Назначен курс облучения ультрафиолетом — 5 процедур, 1 раз в день, ежедневно.
Через 2 дня — 3-й визит; пациентка отметила частичное улучшение состояния: отсутствие спонтанной боли, улучшение общего состояния, но с сохранением субфебрильной температуры. Объективно: эпителизация афтозных элеменов, признаки заживления лунки, отсутствие гангренозного запаха изо рта. Язык остался без изменений. Назначены аппликации на язык: комбинированный препарат на основе цеталкония хлорида и холина салицилата (Польша) 2 раза в день, после еды и перед сном, 7—10 дней.
Через 5 дней после назначения лечения пациентка почувствовала ухудшение со стороны ЖКТ. Консультация и обследование у гастроэнтеролога позволили предположить БК по данным эндоскопического исследования (эрозивная доуденопатия; хронический эрозивный еюнит со сниженной ворсинчатостью; флебэктазия дистальной трети подвздошной кишки; лимфоидная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки) и биопсии (патогистологическое заключение: фрагменты слизистой оболочки тонкой кишки с фиброзом стромы и очаговой, умеренно выраженной лимфоидно-клеточной инфильтрацией; клинический диагноз: лимфоидная инфильтрация терминального отдела тонкой кишки; БК?.
Через полгода общее и стоматологическое состояние пациентки было удовлетворительное, при стоматологическом осмотре гиперкератотический налет на языке отсутствовал.
При БК пациент подлежит лечению группой специалистов, состоящей из семейного врача, гастроэнтеролога, психолога, диетолога, стоматолога. Многопрофильный подход предусматривает участие в лечении таких специалистов, как хирурги, дерматологи, ревматологи, эндокринологи и акушеры-гинекологи, которые проводят менеджмент осложнений, а также возможных неожиданных побочных эффектов терапии. Соблюдение пациентом плана лечения и обследований имеет важное значение для улучшения результатов лечения. Пациенты должны быть информированы о заболевании и получать поддержку для его эффективного лечения.
Таким образом, географический глоссит с гранулематозными изменениями дорсальной поверхности языка, сухость ПР и устойчивый к местному лечению альвеолит стали ведущими изменениями со стороны полости рта, манифестировавшими БК.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник
Перевод статьи, оригинал которой находиться здесь
У 15ого летнего Генри заметные, сливающиеся язвенные образования, появляющиеся клинически как множественные афтозные язвы, созданные гранулематозным расширением тканей в складках мягких тканей.
Генри жалуется, что это постоянная проблема. Он говорит, что иногда различные места в его рту затронуты, включая его язык и дно его рта, а также что язвы всегда очень глубокие и довольно большие. Во время обследования его тканей можно заметить некоторые рубцы от прошлых поражений. Позднее Генри был поставлен диагноз Болезнь Крона (см. фото 1).
Этиология: Описанная в 1932 году БК описывается как хроническое, неизвестного происхождения, гранулематозное воспалительное заболевание. Истинная этиология БК неизвестна, но по-видимому это что-то между генетической и иммунологической.
По истечении многих лет была отмечена связь между БК и дефицитом витамина D, но неясно является ли дефицит витамина этиологическим фактором или он появляется вторично из-за изменения питания, вызванного болезнью. Однако, недавние исследования наводят на мысль, что дефицит витамина D на молекулярном уровне может способствовать развитию болезни (Wang и др.. 2010).
Поражения БК находятся в желудочно-кишечном тракте, представленные абсцессами и гранулёмами эпителиоидного типа, которые могут появиться на ограниченных участках по всему ЖКТ от рта до ануса и влияют на внутренний слой всех вовлечённых областей. Непроходимость и формирование абсцессов в просвете кишки распространены при долгосрочном течении БК, а также описывается повышенный риск рака кишечника при хронической БК.
Обычно описываются такие признаки как тошнота, диарея, неопределённая или острая боль и судороги. Когда симптомы затягиваются, может наступить анемия из-за внутреннего кровотечения, и пациент может страдать от сильной потери веса. Витамин В и D, фолиевая кислота, железо и другие питательные вещества плохо всасываются из-за воспалительного процесса. Анемия может быть индикатором БК.
В области головы и шеи, гранулематозные заболевания часто классифицируются общим термином гранулематоз рото-лицевой кости (orofacial granulomatosis ) (Wisenfield и др. 1985), потому что подобные повреждения могут быть вызваны различными группами гранулематозных заболеваний. К ним относят: синдром Мелькерссона-Розенталя (сочетание рецидивирующего неврита лицевого нерва, отёка лица и складчатого языка: Р.), туберкулёз рта, гранулематозный хейлит (воспаление губы: Р.), саркоидоз (доброкачественный гранулематоз, болезнь Бека) и даже контактные аллергические реакции.
Определение точного диагноза очевидно может потребовать многочисленные тесты. Но даже при использовании этих тестов, окончательный диагноз часто определяется путём исключения других заболеваний. Диагностирование БК в ротовой полости иногда затруднительно потому что поражениям в ротовой полости могут предшествовать поражения в более типичных местах ЖКТ. Окончательное диагностирование болезни Крона обычно требует взятия биопсии в ЖКТ. Специальные тесты требуются для диагностирования туберкулёза и саркоидоза. Неясно, гранулематоз рото-лицевой кости это отдельная болезнь или просто досрочное проявление саркоидоза или БК.Периоральные (около рта) и внутриротовые характеристики: плохое всасывание витаминов и синтез могут привести к атрофии сосочков языка, мягким трещинам языка, изменениям тканей рта—эффекту, описываемому как наличие узловатых уплотнений. Большие афтозные язвы могут быть проблемой для пациентов (они также распространены среди населения), обычно как и сливающиеся язвенные поражения в щёчных складках тканей рта как показано на рисунке 1.
Вегетирующий гнойный стоматит (см. рисунок 2) связан с НЯК и БК и может указывать на обострение поражения кишечника. Повреждения, как правило, безболезненные, вегетативные складки ткани содержат микро-абсцессы. Поражения чаще всего появляются на лицевой части десны, а также на слизистой оболочке губ и щеки. Присутствие поражений должно предупредить клинического врача, что дальнейшая оценка необходима при рассмотрении текущего состояние проблем кишечника, связанных с возможность БК.
Губы могут быть поражены язвами и припухлостями, которые простираются далеко за пределы влажной линии губ. (см. рисунок 3). Расположенные на лице и во рту характеристики БК внутри широкого массива неясного происхождения гранулематозных заболеваний ротовой полости, губ и периоральных (около рта) областей лица.
Внеротовые особенности: Кожу, глаза и суставы также могут затронуть изменения, связанные с болезнью Крона. Часто, области рта затрагиваются до кишечного тракта. Молодые люди поражаются чаще, особенно подростки. Слабые, менее драматичные симптомы с неопределёнными постоянными жалобами могут часто быть недиагностируемыми даже в зрелом возрасте.
Гистология: классически БК показывает не-некротическое гранулематозное воспаление. Гистологически гранулёмы – нетворожистые эпителиоидного типа многоядерные гигантские клетки Лангерганса, могут быть найдены в слизистой оболочке полости рта. В других местах язвы могут быть заметны, также как микроабсцессы вегетирующего гнойного стоматита. Обнаруженное воспаление будет варьироваться у разных пациентов. Специальные тесты проводятся чтобы исключить другие заболевания.Лечение и прогноз: Определение конкретного заболевания крайне важно, отделяя её от других заболеваний, когда присутствует гранулематоз рото-лицевой кости. Исторически, области рта часто поражаются до кишечного тракта, и стоматологи и гигиенисты (ассистент зубного врача.:Р.) могут быть первой медико-санитарной помощью чтобы заметить изменения в тканях рта, так как пациент обычно посещает кабинет стоматолога 2 раза в год. В дополнение, есть некоторые основания, чтобы считать что появление поражений во рту пациентов с установленном диагнозом БК может указывать на воспаление других областей поражения ЖК тракта. Часто, поражения во рту не поддаются лечению пока другие поражения ЖКТ не будут под контролем.
Направление к врачу пациента всегда необходимо, и лечение будет варьироваться в зависимости от тяжести заболевания. Кортикостероиды, наносимые место, приносят некоторое облегчение для пациента. Дефицит витаминов лечиться добавками и консультированием по питанию. Сегменты кишечника могут быть удалены в тяжёлых случаях.Промежуточное исследование иммунной системы может быть частью общего лечения. Большие, афтозные язвы часты, особенно в ротовой отверстии и в основании сгибов тканей. Местное применение кортикостероидов часто необходимо, а также вводимые внутрь поражённых тканей инъекции кортикостероидов.
Комментарий: Требуется медицинская диагностика и лечение БК. Однако, тщательное наблюдение пациентов в стоматологическом кабинете может помочь в диагностике и может сообщить врачу и возможном обострении заболевания. Необходимо помнить, что на сегодняшний день нет известного постоянного лечения заболевания, поэтому иногда следует ждать обострений. Важно также понимать, что болезнь Крона и других заболеваний кишечника, такие как язвенный колит могут привести к недостаточности питательных веществ. Стоматологические медицинские услуги должны выявлять тревожные знаки о выраженных сигналах ротовой полости о недостатке питательных веществ, таких как потеря сосочков языка и бледность тканей полости рта.
Ранняя диагностика и лечение всех болезней имеет решающее значение для общего здоровья и благополучия наших пациентов. Слушайте своих пациентов и по-прежнему всегда спрашивайте хорошие вопросы!
Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, is an adjunct associate professor in the department of periodontics, Baylor College of Dentistry and the Texas A & M Health Science Center, Dallas.
Dr. Burkhart is founder and co-host of the International Oral Lichen Planus Support Group https://www.bcd.tamhsc.edu/outreach/lichen/ and coauthor of General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Her Web site for seminars is www.nancywburkhart.com.
Источник