Сестринский процесс при кашле сухом
1. Медицинская сестра проведет беседу с родственниками об особенностях ухода за пациентом дома (не курить, не готовить в помещении, где находится больной человек, и т.д.). 2. Медсестра обеспечит пациенту теплое обильное питье. 3. Медсестра обеспечит выполнение простейших физиопроцедур по назначению врача (согревающие компрессы, ножные ванны). 4. Медсестра обеспечит пациенту проведение паровых ингаляций отварами трав (зверобоя, ромашки, эвкалипта) и эфирными маслами. 5. Медсестра обеспечит проветривание помещения не реже 3-4 раз в день. 6. Медсестра обеспечит прием противокашлевых средств по назначению врача.
8. Плевриты. Плеврит – это воспалительный процесс в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фибринозных наложений и (или) скоплением в плевральной полости жидкого экссудата.
Этиология. Плевриты могут быть первичными и вторичными. Как самостоятельное заболевание плеврит встречается редко. Большинство плевритов являются вторичными и возникают как осложнение гнойно-воспалительных процессов в прилежащих или отдалённых органах и тканях (туберкулёз лёгких, пневмония, абсцесс печени, панкреатит, остеомиелит, отит, синусит и др.).
Все этиологические факторы плеврита можно разделить на две большие группы: инфекционные и неинфекционные.
Инфекционные факторы: 1) неспецифические возбудители – бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка), 2) специфические – микобактерия туберкулеза, 3) риккетсии, 4) простейшие (амебы), 5) грибки, 6) паразиты (эхинококк), 7) вирусы.
Неинфекционные факторы: 1) злокачественные опухоли (канцероматоз плевры является причиной плевритов в 40% случаев) – это может быть первичная опухоль плевры (мезотелиома) или метастазы злокачественной опухоли в плевру; 2) системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит); 3) системные васкулиты; 4) травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмешательства (травматический плеврит); 5) инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); 6) острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы проникают в плевральную полость, и развивается «ферментативный» плеврит); 7) инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера); 8) хроническая почечная недостаточность («уремический плеврит»).
Клиника сухого плеврита. Сухой плеврит характеризуется образованием на поверхности плевральных листков фибринозных наложений. Боли в грудной клетке – наиболее характерныйсимптом сухого плеврита (приоритетная проблема пациента). Боли обусловлены раздражением чувствительных нервных окончаний плевры и локализуются в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), резко усиливается при глубоком вдохе, при кашле. ( Характерно усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону. Также беспокоит сухой или влажный кашель (характер зависит от основного заболевания), общая слабость, повышение температуры тела(до 38°С, иногда выше), боли в мышцах, суставах, головная боль. Объективное исследование. При сухом плеврите больные находят облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, дыхание учащенно ,поверхностное. При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плеврит не является осложнением воспалительного процесса в паренхиме легких. При аускультации — шум трения плевры, напоминающий хруст снега под ногами или шелест бумаги. План сестринского вмешательства при сухом плеврите.
| План сестринского вмешательства | Мотивация |
| 1. Обеспечить постельный режим, возвышенное положение в постели на больном боку | Для эффективного лечения, облегчения дыхания |
| 2. Обеспечить пациента теплым питьем, объяснить пациенту преимущество поверхностного дыхания | Для уменьшения раздражения слизистой бронхов, уменьшения болевого синдрома |
| 3. Обеспечить проветривание палаты не реже 3-4 раз в день | Для обогащения воздуха кислородом |
| 4. Обеспечить контроль температуры тела, пульса, ЧДД, АД, суточного диуреза | Для контроля за динамикой заболевания и профилактики осложнений |
| 5.По назначению врача наложить на грудную клетку согревающие компрессы, проводить тугое бинтование нижних отделов грудной клетки для уменьшения ее экскурсии, осуществить смазывание пораженной стороны йодной настойкой в виде сетки, массаж грудной клетки. | Для уменьшении боли и эффективного лечения |
| 6. Следить за санитарным состоянием палаты | Для профилактики внутрибольничной инфекции |
| 7. Дать увлажненный кислород | Для уменьшения гипоксии |
| 8. Своевременно и правильно выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
| 9. Провести беседы: о необходимости питания с высоким содержанием белка и витаминов; о положительном влиянии дыхательных упражнений в восстановлении функции органов дыхания; о вреде курения | Для повышения защитных сил организма, предупреждения осложнений |
Оценка эффективности сестринских вмешательств: пациент отметил уменьшение боли в грудной клетки. Цель достигнута.
9. Рак легкого – это злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки бронхов или легочных альвеол.
Этиология.Непосредственные причины возникновения рака до сих пор достоверно не известны. Среди способствующих факторов ведущую роль играеткурение, менее значимы такие факторы как загрязнение воздуха пылью, выхлопными газами автомобилей, профессиональные вредности (асбест, асфальтовое производство, битум, соединения хрома, никеля, резины), лекарственные средства, а также хронические неспецифические заболевания органов дыхания.
Клиника. В клинической картине рака легких выделяют симптомы общего действия раковой опухоли, т.е. проявления интоксикации, связанные с воздействием на организм продуктов жизнедеятельности самой опухоли – слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, похудание (до 10-15 кг за месяц) и местные симптомы, обусловленные изменениями в самом легком. Симптомы раковой интоксикации в равной степени проявляются и при центральной, и при периферической локализации рака, а местные симптомы различны для центрального и периферического рака.
Клинические симптомы центрального рака. Беспокоит кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками крови. Боли в грудной клетке обычно появляются на более поздних стадиях и связаны с поражением плевры или возникновением ателектаза.
Клинические симптомы периферического рака. Длительно течет бессимптомно и иногда выявляется случайно. Одним из первых и главным симптомом является боль в грудной клетке, иррадиирующая в различных направлениях, которая появляется вследствие прорастания опухоли в плевру или средостение.
Поздняя стадия как центрального, так и периферического рака легких характеризуется симптомами, связанными с поражением метастазами других органов (средостение, печень, желудок, поджелудочная железа). При метастазах появляются соответствующие пораженному органу симптомы: печень увеличивается и становится плотной, бугристой, болезненной; возникают боли в костях, спонтанные переломы ребер и позвоночника; боли в области желудка и др..
Доврачебная помощь при легочном кровотечении.
Клинические симптомы легочного кровотечения: у пациента во время кашля выделяется изо рта алая пенистая кровь; отмечаются симптомы кровопотери: слабость, головокружение, холодный пот, шум в голове, потемнение в глазах. При объективном исследовании кожа бледная, дыхание частое, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижено.
| Действия медицинской сестры | Обоснование |
| 1. Вызвать врача | Для оказания квалифицированной медицинской помощи |
| 2. Успокоить, усадить с наклоном вперед, дать лоток, укрыть грудь полотенцем, запретить разговаривать | Для психоэмоциональной разгрузки, профилактики аспирации крови и мокроты |
| 3. Положить на грудь пузырь со льдом, дать холодное питье с кусочками льда | С целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения |
| 4. Наложить венозные жгуты на нижние конечности выше середины бедра | Для уменьшения притока крови в легкие и создания депо крови в большом круге кровообращения |
| 5. Контроль АД, ЧСС, ЧДД, количества выделенной крови | Контроль состояния пациента и объема кровопотери |
| 6. Приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора | Для проведения при большой кровопотере переливания крови или ее компонентов |
| 7. Обеспечить венозный доступ (периферический катетер) | Для проведения инфузионной терапии по назначению врача |
| 8. Ввести по назначению врача гемостатики: в/венно капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, в/венно струйно 12,5% раствор этамзилата 2-4 мл в 20 мл физраствора, в/мышечно 2 мл 1% раствора викасола; плазмозамещающие растворы: 10%-ный раствор желатиноля, реополиглюкин, полиглюкин, 5% раствор глюкозы в/в капельно. | Для остановки кровотечения и восполнения кровопотери |
9. Бронхоэктатическая болезнь.Определение. Бронхоэктатическая болезнь— приобретенное заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах. Расширения ограниченных участков бронхов называют бронхоэктазами. Причины. Основной причиной бронхоэктазов считаются врожденные и приобретенные нарушения в стенках бронхов. Большое значение в развитии врожденных бронхоэктазовимеют аномалии резвития бронхиальной стенки, недостаточность гладких мышц, эластичной и хрящевой тканей бронхов. Приобретенные бронхоэктазы, как правило, бывают следствием хронического бронхита. Перенесенные в детстве пневмония, грипп, коклюш, корь увеличивают риск развития бронхоэктазов.
Инфекционным агентам принадлежит роль пускового механизма в развитии гнойного процесса в уже измененных и расширенных бронхах. Наиболее часто выделяются клебсиелла, стафилококк, синегнойная палочка, стрептококк, микоплазма. Предраспологающие факторы: синуситы, хроническая патология ЛОР-органов, бронхоспастический компонент, частые ОРЗ. Клиника. Начинается заболевание постепенно и протекает под «маской» частых ОРЗ.Затем клиника приобретает характерное течение с гнойной интоксикацией. Появляется длительная лихорадка, выраженная общая слабость, головная боль, повышенная потливость, нарушается аппетит и сон. Пациенты худеют, кожные покровы и слизистые бледнеют, появляется и усиливается экспираторная одышка. Беспокоят тупые боли в грудной клетке на вдохе. С развитием заболевания цвет кожи становится землистым, лицо одутловатым, появляются истощение, ногти в виде «часовых стекол», пальцы в виде «барабанных палочек». Основная жалоба – кашель с выделением мокроты. Кашель наиболее выражен в утренние часы с отделением большого количества гнойной или слизисто-гнойной мокроты. Мокрота приобретает желтый или зеленый цвет, при отстаивании имеет три слоя. Нередко отмечается кровохарканье и легочное кровотечение, которые могут являться единственными симптомами при бронхоэктатической болезни. В крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
План сестринского вмешательства при кашле с гнойной мокротой.
| Сестринские вмешательства | Мотивация |
| 1. Обеспечить назначенный режим и лечебное питание с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов | Для эффективного лечения, повышения защитных сил организма |
| 2. Осуществлять контроль общего состояния, АД, ЧДД, пульса. | Для своевременного выявления осложнений |
| 3. Обеспечить индивидуальной плевательницей, заполненной на 1/3 дезраствором, обучить правилам пользования. | Для профилактики внутрибольничной инфекции |
| 4. Обеспечить доступ свежего воздуха, проветривание палаты | Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии |
| 5. Обучить пациента правилам проведения постурального дренажа и обеспечить его выполнение не менее 3-4 раз в день. | Для улучшения отхождения мокроты |
| 6. Обучить пациента дыхательной гимнастике, осуществлять контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений | Для улучшения вентиляционной функции и микроциркуляции в легких |
| 7. Обучить пациента правильному поведению при кашле | Для активного участия в лечении |
| 8. Обеспечить пациента щелочным питьем, проводить щелочные ингаляции | Для улучшения дренажной функции бронхов |
| 9. Провести беседы: о необходимости медикаментозного лечения; побочных эффектов фармакотерапии | Для эффективного лечения |
| 10. Осуществлять подготовку пациента к проведению дополнительных исследований | Для контроля эффективности лечения |
| 11. Правильно и своевременно выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
Оценка эффективности сестринских вмешательств: пациент отмечает улучшение самочувствия, уменьшение количества гнойной мокроты. Цель достигнута.
11.Абсцесс легкого.Определение. Абсцесс легкого— гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких отграниченных полостей, заполненных гноем. Причины. Практически всегда абсцесс легкого является осложнением другого заболевания: пневмония (стафилококковая), закупорка бронха опухолью, инородным телом, нагноение кисты легкого. Способствующие факторы — ослабление реактивности организма (курение, алкоголизм). Клиника. Различают два периода: первый период — до вскрытия абсцесса в бронх, второй — после его вскрытия в бронх. Начинается абсцесс остро, внезапно, с озноба, высокой лихорадки, выраженной общей слабости, болей в груди, профузных потов, головной боли, плохого сна и аппетита. До прорыва абсцесса в бронх кашель незначительный, сухой. Длительность первого периода составляет от нескольких дней до 2—З недель. Начало второго периода характеризуется внезапным отхождением большого количества гнойной мокроты «полным ртом» с неприятным, гнилостным запахом и примесью крови в количестве до 500 мл.
Читайте также:
Рекомендуемые страницы:
©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных
Поиск по сайту:
Проблемы пациента при нарушении функции органов
дыхания.
1. Одышка –
субъективное ощущение затрудненного дыхания. Объективными признаками одышки
является изменение глубины, ритма дыхания.
ПРИЧИНЫ:
стрессовые ситуации, физические нагрузки, заболевания органов сердца, дыхания и
т.д.
Для
патологической одышки характерно:
Вид | Вдох | Выдох |
Инспираторная | затрудненный | N |
Экспираторная | N | затрудненный |
Смешанная | затрудненный | затрудненный |
2. Удушье -резкая
одышка с глубокими вдохами, выдохами, учащение дыхательных движений.
Мучительное ощущение стеснения в груди, нехватке воздуха
Астма – внезапно
развивающийся приступ удушья.
сердечная
Астма по
происхождению
бронхиальная
Независимо от происхождения
приступа удушья пациентам требуется экстренная помощь.
Сестринский уход при внезапно развившемся приступе
удушья.
Цель ухода:
·
купировать приступ одышки;
·
облегчить состояние пациента.
План ухода:
·
оценить функциональное состояние;
·
доложить врачу;
·
оказать доврачебную помощь;
·
выполнить назначения врача.
Сестринские
вмешательства:
Независимые:
1.
оценить функциональное состояние: подсчет ЧДД, исследовать
пульс и АД;
2.
доложить врачу;
3.
придать возвышенное положение (положение Фаулера);
4.
освободить от стесняющей одежды;
5.
обеспечить доступ свежего воздуха;
6.
приготовить лекарственные средства.
Зависимые:
1. Выполнить
назначения врача:
·
введение парентерально лекарственных средств;
·
провести оксигенотерапию;
·
использовать карманный ингалятор.
Взаимозависимые:
1.
подготовить пациента к консультации: аллерголога,
пульмонолога и т.д.;
2.
подготовить пациента к сбору мокроты на различные виды
анализов;
3.
подготовить пациента к
R – исследованиям органов дыхания и
т.д.
3. Кашель –
защитно- рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних
дыхательных путей мокроты или инородных тел.
влажный (с выделением мокроты)
Кашель
сухой ( без выделения мокроты)
Сестринский уход при сухом кашле.
Цель ухода:
·
облегчить состояние пациента;
·
через 3-4 дня кашель будет влажным.
План ухода:
1.
оценить самочувствие пациента;
2.
выполнять назначения врача;
3.
обучить «технике кашля»;
4.
обеспечить плевательницей.
Сестринские
вмешательства.
Независимые:
1. Доложить
врачу.
2. Обеспечить
плевательницей и ознакомить с правилами ее применения.
3. Обучить
«технике кашля»
а/
разъяснить цель: для откашливания мокроты;
б/ продемонстрировать
«технику кашля»:
·
сделать глубокий вдох;
·
задержать дыхание на 2-3 минуты;
·
открыть рот и откашляться во время выдоха;
в/
оценить процесс обучения;
4. Проконтролировать
пациента о выполнении назначенного дренирующего положения.
Зависимые: Выполнить:
1. Назначение
врача:
а/
проконтролировать прием щелочных растворов, отхаркивающих средств;
б/
провести щелочные ингаляции;
в/
поставить банки, горчичники и т.д.;
г/
придать пациенту дренирующее положение (для естественного отхождения мокроты).
Взаимозависимые:
1. Подготовить
пациента к R-методам
исследования органов дыхания.
Мокрота –
патологический секрет легких и дыхательных путей.
Сам факт появления
мокроты свидетельствует о заболеваниях. По характеру различают слизистую,
серозную, гнойную, смешанную, кровянистую мокроту.
Исследование
мокроты проводят на атипичные клетки, на наличие туберкулезных палочек, на
чувствительность к антибиотикам, на бактериологический анализ, на определение
суточного количества.
С целью
профилактики заражения окружающих
медсестра должна научить больного
правильно обращаться с мокротой:
·
не сплевывать мокроту в платок, т.к. она может попасть
на одежду больного и во время стирки служить источником заражения других;
·
не сплевывать мокроту на пол, т.к. высыхая она
заражает воздух;
·
стараться не кашлять, находясь в непосредственной близости
от здоровых людей, если не удается задержать кашель, то прикрывать рот платком,
чтобы частицы мокроты не попали на другого человека;
·
собирать мокроту в плевательницу с плотно закрывающейся
крышкой.
Дезинфекция
мокроты:
·
плевательницу подают заполненную 1/4 объема 3% раствором
хлорамина;
·
мокроту спускают в канализационную сеть;
·
мокроту туберкулезных пациентов дезинфицируют 5%
раствором хлорамина – 240 минут или сжигают в печах, предварительно посыпав
опилками.
Дезинфекция
плевательниц:
·
ежедневно опорожняют;
·
промывают в растворе 3% хлорамина (если наличие ВК, то
применяют 5% раствор хлорамина);
·
дезинфицируют в растворе 3% хлорамина – 1 час (при ВК
– инфекция 5% раствор хлорамина – 240 минут).
·
промывают под проточной водой;
·
высушивают.
Сестринский уход при влажном кашле.
Цель ухода:
·
улучшить отхождение мокроты;
·
научить пациента правилам пользования плевательницей.
План ухода:
· обеспечить
плевательницей;
· обучить
правилам пользования плевательницей;
· обучить
технике кашля;
· выполнить
назначения врача.
Сестринские
вмешательства.
Независимые:
1.
Доложить врачу.
2. Обеспечить наличие плевательницей и
ознакомить с правилами ее применения.
3.
Обучить технике кашля.
4. Обеспечить обильным щелочным питьем
(минеральная вода в любом виде. молоко с содой).
5. Рекомендовать фитотерапию (мать и
мачеха, подорожник).
Зависимые:
1.
Выполнить назначения врача:
а/
проведение отвлекающей терапии;
б/
проведение щелочной ингаляции;
в/ выполнение вибрационного
массажа на грудную клетку;
г/
обеспечение постурального дренажа;
д/
подготовка пациента к сбору мокроту на различные виды анализов.
Взаимозависимые:
1.
Подготовить пациента к различным видам исследования.
4. Кровохарканье –
наличие небольшого количества крови в мокроте. Кровохарканье любого
происхождения может предшествовать легочному кровотечению.
Для легочного кровотечения
характерно – выделение алой пенистой мокроты.
Сестринский уход при кровохарканье.
Цель ухода:
·
оказать помощь при легочном кровотечении.
План ухода:
1.
Вызвать врача.
2.
Оценить функциональное состояние пациента.
3.
Приготовить аптечку для оказания экстренной помощи.
4.
Оказать доврачебную помощь.
Сестринские
вмешательства:
Независимые:
1.
Оценить функциональное состояние: измерить АД и РS, ЧДД.
2.
Создать физический и психологический покой.
3.
Доложить врачу.
4.
Придать полусидячее положение.
5.
Обеспечить потоком, салфеткой.
6.
Дать холодное питье.
7.
Приготовить кровоостанавливающие средства: шприцы,
тампоны и т.д.
Зависимые:
1.
Выполнить назначение врача.
!
Категорически запрещается ставить банки, горчичники, грелки на грудную клетку.
После оказания медицинской помощи
пациента можно кормить легкоусвояемой пищей в полужидком виде, малыми порциями.
5.Боль
в грудной клетке – возникает при патологических
процессах листков плевры.
Следует
учитывать:
·
локализацию боли;
·
интенсивность и характер боли;
·
причину усиления или уменьшения боли.
Сестринский
уход при болях в грудной клетке.
Цель ухода:
·
купировать боль.
Реализация:
Независимые:
1.
Доложить врачу.
2.
Придать пациенту положение для снижения чувства боли
(уложить на больной бок, что несколько ограничивает трение листков плевры и
боль уменьшается).
3.
Объяснить и обучить пациента дышать поверхностно.
Зависимые:
1. Выполнить
назначение врача:
·
введение обезболивающих средств;
·
проведение отвлекающих процедур (постановка
горчичников и т.д.).
6.Гипертермия
-(повышение температуры), возникающая как активная защитно- приспособительная
реакция организма в ответ на патогенные раздражители. К ним относятся микробы,
токсины, вакцины, сыворотки и т.д.
В развитии
лихорадки различают 3 периода:
I период – подъема температуры тела;
II период – относительного постоянства;
постепенное
снижение
t0 тела – лизис
III период – снижения температуры тела
резкое снижение
t0 тела- кризис
Проблемы пациента в I периоде лихорадки:
·
озноб;
·
головная боль;
·
слабость, недомогание.
Цель ухода:
·
облегчить состояние пациента.
Сестринское вмешательство:
Независимые:
·
доложить врачу;
·
уложить пациента в постель, тепло укрыть;
·
к ногам грелку;
·
убрать световые раздражители (свет, радио, телевизор и
т.д.);
·
дать выпить сладкий, горячий чай (или кофе, если нет
противопоказаний);
·
обеспечить предметами ухода (судно, мочеприемник и
т.д.);
·
регулярно оценивать функциональное состояние пациента;
·
приготовить жаропонижающие средства;
·
отметить данные функционального состояния в истории
болезни больного.
Проблемы пациента во II периоде лихорадки:
·
чувство жара, головная боль;
·
снижение аппетита;
·
двигательное возбуждение (бред, галлюцинации);
·
сухость во рту, образование трещин на губах;
·
ломота во всем теле.
Цель ухода:
·
облегчить состояние пациента;
·
предотвратить осложнения.
Сестринские
вмешательства:
Независимые:
·
контролировать соблюдение режима двигательной активности;
·
укрыть пациента легкой простыней;
·
менять постельное и нательное белье;
·
обтирать кожу сухой салфеткой;
·
обрабатывать полость рта, смазать губы вазелином;
·
давать обильное витаминизированное питье до 2,5-3
литров в сутки (морсы, компоты, соки и т.д.);
·
кормить легкоусвояемой пищей малыми порциями (диета
№13);
·
поставить холодный компресс на лоб;
·
периодически оценивать функциональное состояние
организма: измерять АД, PS, t0 тела;
·
заносить данные в карту сестринского ухода;
·
обеспечить предметами ухода;
·
приготовить жаропонижающие средства;
·
дезинфицировать предметы ухода.
Зависимые:
·
выполнять назначения врача;
Проблемы
пациента III периода
лихорадки:
·
обильное потоотделение;
·
слабость;
·
резкое снижение АД (коллапс).
Цель ухода:
·
предотвратить осложнения (коллапс);
·
облегчить состояние .
Типы вмешательств | Лизис | Кризис |
Независимые | · · · · · · | · · · · · · · |
Зависимые | · | · |