Протокол лечения кашля у детей

Острые респираторные инфекции – группа поли­этиологичных заболеваний. Основными возбудителями ОРЗ являются различные вирусы, тропные к эпителию дыхательных путей и способствующие их вторичной колонизации бактериями. Вирусные инфекции повреждают эпителий дыхательных путей и вызывают воспаление слизистой оболочки. Для воспаления респираторного тракта характерно повышение продукции вязкой слизи, что проявляется насморком и малопродуктивным кашлем. Вязкий секрет способствует прилипанию (адгезии) возбудителей респираторных инфекций на слизистых оболочках респираторного тракта, что создает благоприятные условия для развития бактериальной суперинфекции. В свою очередь, микроорганизмы и их токсины ухудшают движение ресничек эпителия, нарушают дренажные функции бронхиального дерева, снижают бактерицидные свойства бронхиального секрета и местную иммунологическую защиту дыхательных путей с высоким риском развития затяжного и хронического течения воспалительного процесса. Поврежденный эпителий бронхов имеет повышенную чувствительность рецепторов к внешним воздействиям, что значительно повышает вероятность развития бронхоспазма и бактериальной суперинфекции [3,6].
Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются пневмотропные микроорганизмы, в т.ч. пневмококк и другие грамположительные кокки, палочка гемофилюс инфлюенца, моракселла катаралис, атипичные возбудители (микоплазма, хламидофила пневмонии) и др. Считают, что первичная ви¬русная инфекция часто приводит к активации эндогенной условно–па­то­ген¬ной флоры. Причина более легкой трансформации этой микрофлоры в патогенную у ряда детей связана с индивидуальными особенностями иммунного ответа, нарушением барьерной функции респираторного тракта, сни¬жением местного иммунитета, а также с суперинфицированием бактериальными аген¬тами. Присоеди­не­ние бакте¬риальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и может быть основной причиной неблагоприятного исхода болезни. Характер клинической карти¬ны ОРЗ во многом обусловлен патогенными свойствами возбудителя. Однако известно, что чем меньше возраст ребенка, тем меньше специфических признаков имеет заболевание.
Таким образом, при респираторной инфекции практически всегда развивается симптомокомплекс, обусловленный поражением слизистой оболочки дыхательных путей на различных ее уровнях (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит). Очень частым симптомом острых заболеваний респираторного тракта является кашель. Кашель – это рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Клинически кашель у детей варьирует от покашливания, почти не оказывающего влияния на самочувствие и поведение, до сильного, мучительного, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон и общее состояние.
Интенсивность и характер кашля у детей варьируют в зависимости от этиологического фактора, периода респираторного заболевания и индивидуальных особенностей организма. В начале острого респираторного заболевания кашель, как правило, сухой, непродуктивный или малопродуктивный, не приводящий к эффективному отхождению мокроты и субъективно ощущающийся, как мучительный, изнуряющий, навязчивый. Его особенностью является то, что такой кашель не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и не освобождает рецепторы слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия. При этом не происходит полноценного очищения дыхательных путей, что значительно утяжеляет течение заболевания. Такая симптоматика при острой респираторной инфекции обычно имеет место в первые дни болезни, и основная задача так называемой противокашлевой терапии – перевести кашель из сухого, непродуктивного во влажный и продуктивный. Это, в конечном счете, и приводит к восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению раздражения слизистой оболочки, прекращению кашлевого рефлекса. Однако приступы непродуктивного или малопродуктивного кашля ухудшают качество жизни ребенка, приводят к нарушению сна и тяжело переносятся как самим пациентом, так и окружающими.
Как правило, на 3–4–й день заболевания происходит увлажнение кашля, увеличение объема бронхиального секрета, но эвакуация его в этот период уже нарушена вследствие повреждения мукоцилиарного эпителия. Следовательно, при неосложненном течении ОРЗ характер кашля меняется, что требует дифференцированного подхода к его лечению.
Лечение кашля у детей, безусловно, следует начинать с устранения его причины. Следовательно, эффективность терапии прежде всего зависит от правильно и своевременно установленного диагноза заболевания. Основные направления терапии кашля при респираторной инфекции включают в себя мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса, противовоспалительной и при необходимости – бронхолитической терапии. Тяжелые приступы остро возникшего кашля нуждаются в обязательной госпитализации для исключения инородного тела дыхательных путей [4].
Эффективная противокашлевая терапия у детей с ОРЗ должна заключаться в улучшении дренажной функ­ции бронхов, восстановлении проходимости дыхательных путей, устранении раздражения слизистой бронхов, прекращении кашлевого рефлекса. Улучшение дренаж­ной функции бронхов включает в себя активную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики. При наличии непродуктивного изнуряющего кашля в первые дни заболевания показано назначение противокашлевых средств. Однако при появлении продуктивного, влажного кашля прием противокашлевых препаратов следует немедленно прекратить. Иногда наиболее оправдано использование комбинированных препаратов, влияющих одновременно на несколько компонентов патологического процесса и оказывающих модулирующее действие на кашель.
Среди средств, стимулирующих отхаркивание и значительно увеличивающих объем бронхиального секрета, выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия [1]. Рефлек­торно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливают секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся препараты термопсиса, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальтических сокращений бронхиальной проводимости, повышения активности мерцательного эпителия.
Ко второй подгруппе относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно–кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных протеаз (однако довольно часто вызывают аллергические реакции).
Эффективным у детей может оказаться обильное питье минеральной воды типа «Боржоми», особенно в сочетании со щелочными ингаляциями.
Муколитические препараты (бромгексин, ам­брок­сол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) воздействуют на гель–фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей. Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении заболеваний дыхательных путей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз).
При острых респираторных инфекциях у детей при наличии навязчивого малопродуктивного кашля в первые дни болезни целесообразно использование препаратов, влияющих одновременно на несколько компонентов патологического процесса, поскольку в большинстве случаев наряду с мукокинетическим эффектом необходимо и противокашлевое действие. В полной мере вышеперечисленным требованиям отвечает отечественный комбинированный препарат «Коделак фито». Входящие в состав Коделака фито кодеин (в субтерапевтической дозе) и экстракты лекарственных трав (термопсис, чабрец, солодка) оказывают комплексное воздействие: противокашлевое, отхаркивающее, противовоспалительное, спазмолитическое, репаративное.
Кодеин уменьшает возбудимость кашлевого центра. В рекомендуемых субтерапевтических дозах кодеин не вызывает угнетения дыхательного центра, не нарушает функцию мерцательного эпителия и не уменьшает бронхиальную секрецию.
Трава термопсиса оказывает отхаркивающее действие, проявляющееся в повышении секреторной функ­ции бронхиальных желез, усилении активности реснитчатого эпителия и ускорении эвакуации секрета, повышении тонуса гладких мышц бронхов за счет центрального ваготропного эффекта.
Корень солодки обладает отхаркивающим действием за счет содержания глицирризина, который стимулирует активность реснитчатого эпителия в трахее и бронхах, усиливает секреторную функцию слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Оказывает спазмолитическое действие на гладкие мышцы (за счет содержания флавоноидных соединений). Противо­вос­палительное действие проявляется в подавлении воспалительных реакций, обусловленных гистамином, серотонином, брадикинином. Глицирризи­но­вая кислота, подвергаясь в организме метаболическим преобразованиям, оказывает противовоспалительное действие, подобное действию глюкокортикостероидов.
Экстракт травы чабреца содержит смесь эфирных масел, обладающих отхаркивающим, противовоспалительным и бактерицидным действием за счет усиления активности реснитчатого эпителия слизистых оболочек верхних дыхательных путей, увеличения количества отделяемого секрета слизистой оболочки бронхов, разжижения мокроты, ускорения ее эвакуации и разрыхления воспалительных налетов. Кроме того, чабрец обладает слабыми спазмолитическими и репаративными эффектами.
В целом Коделак фито обеспечивает модулирующее действие на кашель. Его положительное действие основано на повышении кашлевого порога, уменьшении интенсивности кашля и повышении его продуктивности. Препарат сокращает кашлевой период в случаях изнуряющего кашля, существенно нарушающего качество жизни и ведущего к расстройству сна. При наличии вязкой мокроты Коделак фито позволяет уменьшить интенсивность кашля, увеличить отхождение мокроты и сделать кашель более продуктивным.
Исследования, проведенные в ведущих российских педиатрических клиниках, продемонстрировали эффективность и безопасность Коделака фито у детей с острыми респираторными инфекциями при наличии мало– /непродуктивного кашля.
Так, открытое сравнительное исследование, проведенное сотрудниками Государственной педиатрической медицинской академии г. Санкт–Петербурга [Тимченко В.Н. и соавт.], показало, что включение Коделака фито в комплексную терапию ОРВИ (с ларингитом, ларинготрахеитом, трахеитом) у 78 детей старше 2 лет с малопродуктивным кашлем привело к некоторому сокращению продолжительности этапов сухого кашля и заболевания в целом. На фоне приема Коделака фито ими отмечено более выраженное клиническое улучшение (уменьшение интенсивности кашля, улуч­шение самочувствия) по сравнению с приемом отхарки­ваю­щих/муко­литических средств.
Открытое несравнительное исследование эф­фек­тивности и безопасности Коделак фито при респираторных заболеваниях у детей и подростков, протекающих с малопродуктивным кашлем, проведенное в отделении пульмонологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН под руководством профессора Волкова И.К., показало, что Коделак фито является эффективным препаратом, действие ко­торого заключается в снижении интенсивности каш­ля и облегчении экспекторации. Наиболее выраженный эффект отмечен при обострении хронических и рецидивирующих заболеваний, связанных с присоединением ОРВИ. Препарат может использоваться при лечении детей с респираторной патологией, в том числе с хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких, его применение способствует улучшению состояния боль­ных и снижению активности воспалительного про­цесса в бронхиальном дереве.
Исследование, проведенное под руководством профессора Елкиной Т.Н. на базе поликлиники детской больницы № 25 г. Новосибирска, продемонстрировало высокую эффективность (в том числе в улучшении качества жизни) Коделака фито у детей с ОРВИ при наличии малопродуктивного изнурительного кашля [2]. Препа­рат был эффективен как в монотерапии при неосложненном течении ОРВИ, так и в сочетании с муколитиками при среднетяжелом течении заболевания.
Таким образом, в программах рациональной терапии болезней органов дыхания у детей, сопровождающихся кашлем, выбор комплексной терапии должен быть строго индивидуальным, учитывать этиологию и патогенез заболевания, особенности клинического течения, механизм фармакологического действия лекарственных средств, преморбидный фон и возраст ребенка.

Литература
1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. Руководство для врачей. Москва, 1996г., 176с.
2. Елкина Т.Н. и соавт. Коделак Фито в терапии кашля у детей с острыми респираторными инфекциями. Вопросы практической педиатрии, 2006, т. 1, № 5, с. 36–39.
3. Зайцева О.В., Щербакова М.Ю. Острые респираторные заболевания у детей: современные аспекты лечения и профилактики. Пособие для врачей. М.,2003
4. Коровина Н.А. и соавт. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача–педиатра. Рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. Москва, 2002г., 40 с.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
6. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. Москва, 2000г., 37 с.