Кашель рефлюкс больше месяца у взрослого приступами
В медицине рефлюксный эзофагит обозначается как ГЭРБ. Заболевание протекает со множеством признаков и возникает из-за нарушений работы пищеварительного тракта. Однако выделяют, что частым проявлением болезни считается кашель во время ГЭРБ на любой стадии. Признак способен сопровождать заболевание как самостоятельно, так и в совокупности других проявлений. Если рефлюкс-эзофагит лечат несвоевременно, и он протекает вместе с кашлем, то возникают неприятные осложнения. В этом случае способны проявиться патологии дыхательных путей.
С чем связано появление кашля при рефлюкс-эзофагите?
В первую очередь гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает из-за заброса окислившейся пищи в небольших количествах в пищевод, что приводит к появлению характерных симптомов. У больного часто возникает изжога или отрыжка. Однако некоторые жалуются на сухой кашель. Появление этого признака считается опасным. Поэтому требуется провести лечение всех симптомов.
Образование кашля при ГЭРБ связывают с забросом пищи в пищевод из-за неполного смыкания просвета или клапана между двумя органами. Нарушение в функции нижнего пищеводного сфинктера связано:
- с повышением давления внутрибрюшной полости;
- из-за ослабления мышечного эпителия возле пищеводного сфинктера;
- с механическим повреждением или сдавливанием;
- с повышенным давлением в желудке;
- из-за частого употребления вредной пищи;
- из-за избыточного веса.
Кашель при ГЭРБ часто возникает у беременных. Появление признака связывают с повышением внутрибрюшного давления.
Как появляется спазм при заболевании?
В зависимости от фактора раздражения выделяют 3 категории, из-за чего развивается кашель при рефлюкс-эзофагите. К этим вариантам относят:
- осложнения основного заболевания;
- лёгкое раздражение блуждающего нерва (вагуса);
- сдавливание трахеи.
Если больной запустил рефлюксный эзофагит, то часто возникают неприятные последствия. При пищеводе Барретта происходит перерождение тканей. Затем эпителий становится опухолевидным. Опасность осложнения заключается в прорастании новообразований в просвет пищевода. Когда опухоль добирается до этого места, то происходит её дальнейшее разрастание и увеличение. Это приводит к затруднению дыхания, а впоследствии к кашлю.
Раздражение нервных волокон при эзофагите происходит из-за попадания содержимого желудка. Это становится причиной появления постоянного кашля при рефлюксе.
Заболевание вызывает повреждение стенок пищевода. Просвет начинает изменяться и увеличиваться. Это связано с появившейся отёчностью из-за воспалительного процесса. При этом происходит сдавливание трахеи, что становится причиной появления кашля. Процесс возникает, когда рефлюкс-эзофагит запущен или протекает в тяжёлой форме.
Причины кашля при эзофагите связывают с приёмом раздражающих веществ, которые используют при вирусных заболеваниях и простуде. К таким лекарствам относят те, которые повышают выработку бронхиального секрета. Когда возникает спазм, то вещества защищают и задерживают слизь в бронхах. Если в организме остаётся этот секрет, то происходит частый кашель.
Однако заброс содержимого желудка в пищевод вызывает воспаление из-за агрессивных веществ. При этом происходит выброс биологически активных элементов. Затем повреждаются лёгкие из-за агрессивных переработанных веществ, а не от окислившихся продуктов.
Иногда происходит внешнее сдавливание лёгких. В этом случае причиной кашлевого рефлекса становится грыжа пищеводного отверстия, где проходит диафрагма. Этот просвет относят к продолжению пищеводной трубки в грудную полость. Когда появляется грыжа, то возникает сдавливание лёгких. Вследствие этого происходит появление кашля.
При определённых обстоятельствах пищевод способен сдавливать трахею. Этот процесс возникает, когда на слизистой оболочке пищевода образуются опухоли или воспалённые очаги. При таком условии ткани отекают. Процесс воспаления способен оказать давление на трахею и спровоцировать кашлевой рефлекс.
Возможные последствия из-за игнорирования кашля
Если симптоматическое лечение проходит плохо и несвоевременно, то происходит развитие осложнений. При этом выделяют следующие неприятные последствия:
- заболевания дыхательной системы;
- аллергические реакции;
- образование опухолей в дыхательных путях;
- аневризмы;
- хронический бронхит;
- фиброз лёгких;
- пневмония.
Если кашель протекает длительное время или в хронической форме, то происходит повышение давления в грудной клетке. Кроме этого, происходит нарушение кровообращения и уменьшение сокращения сердца. Хронический спазм приводит к ослаблению эластичности ткани лёгких. Процесс способен привести к эмфиземе органа дыхания.
Рефлюкс-эзофагит с проявлением кашля приводит к апноэ во сне. Процесс сопровождается снижением вентиляции лёгких. Таким образом, у человека на 10 секунд воздух не поступает к альвеолам.
Дополнительные признаки
Частыми признаками проявления рефлюксного эзофагита считается:
- изжога;
- горьковатая отрыжка;
- боль за грудиной.
Симптомы заболевания возникают сразу после еды или через час. Признаки проявляются из-за горизонтального положения, наклонов или физической нагрузки. Отмечают, что кашель сопровождает пневмонию и другие заболевания дыхательной системы. Однако при пищеводном рефлюксе характер спазма становится сухим. Больной неспособен что-либо выкашлять и поэтому интенсивность признака бывает разной.
Когда кашлевой спазм развивается на фоне рефлюксного эзофагита и переходит в пневмонию, то симптом характеризуется влажной формой. При этом происходит постоянное рефлекторное отхаркивание секрета. Отмечается, что такой кашель не связан с приёмом пищи.
Вследствие воспалительного процесса при серьёзном течении болезни кашель сопровождается повышением температуры. Часто возникает болевой синдром при появлении спазма. Локализуется дискомфорт за грудиной или в горле. В этом случае признак путают с проявлением ангины. Из-за характера протекания эзофагита появляется тошнота. На последней стадии заболевания возникает рвота вместе с кровью.
Как проводят диагностику?
Больному требуется обратиться за помощью к гастроэнтерологу. Врач проведёт диагностику. В первую очередь врач опросит пациента и соберёт жалобы. Затем делается физиологический осмотр. После этого врач назначает лабораторные обследования.
Когда проводится сбор анамнеза, то гастроэнтеролог обращает внимание на симптоматику. Кроме этого, важно знать изменение голоса на протяжении дня. Пациенту прослушивают лёгкие и грудную клетку на характер кашля.
Чтобы выявить степень заболевания, проводят эндоскопию. Это помогает определить поражение тканей и просвета пищевода. Кроме этого, делают сравнительный анализ кислотности. Для получения результатов берут пробы желудочного сока из верхнего и нижнего отдела органа. Этот анализ проходит при лабораторном исследовании pH-метрией.
Проведение гастроскопического исследования требуется для визуальной оценки слизистой оболочки. Если у больного эзофагит сопровождается кашлем, то поражается нижний отдел пищевода.
Для установления диагноза иногда требуется провести рентгеноскопию лёгких. Этот метод диагностики помогает обнаружить деформацию тканей пищевода. Кроме этого, определяют характер распределения раздражения внутри пищевода, когда проводят стимулированный заброс пищи. Однако при эзофагите этот процесс способен возникнуть, если пациент принимает положение Тренделенбурга. После полученных результатов проводится медикаментозная терапия и назначение лечебной диеты. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.
Методы лечения кашля при эзофагите
Лечение кашля при рефлюксном эзофагите проводится индивидуально. Это зависит от протекания заболевания желудочно-кишечного тракта, которое провоцирует возникновение заброса пищи в пищевод. Особое значение имеет степень поражения лёгочной ткани из-за негативного воздействия болезни.
Чтобы вылечить кашель при ГЭРБ, потребуется придерживаться лечебной диеты. Если заболевание протекает в серьёзной форме, то питание регулируется по строгости. В зависимости от показателей аспирации и тяжести лёгочных заболеваний, диета исключает многие продукты. При этом пищу употребляют только в виде пюре. Режим питания должен быть оптимизирован. Пациенту не стоит употреблять пищу за 4 часа до сна.
Чтобы рефлюксный эзофагит в пищеводе не провоцировал появление кашля, лечение предусматривает регулирование концентрации желудочного сока. Поэтому врачи назначают приём антацидов. Чтобы процесс повторялся нечасто, проводят стимуляцию перистальтики. Это делают для опорожнения желудка.
Если из-за кашля уже стало развиваться осложнение, то терапию при рефлюкс-эзофагите проводят и для вторичного заболевания и его симптомов. ГЭРБ протекает с воспалением слизистого эпителия. Поэтому начинается раздражение, отёчность и опухлость места поражения. Лечение заболевания предусматривает применение лекарств, чтобы купировать воспаление.
Основные рекомендации по образу жизни при гэрб
Рефлюксный эзофагит, или ГЭРБ, возникает вследствие нарушения работы пищеварительного органа, что приводит к забросу остатков пищи в пищевод. Заболевание сопровождают характерные признаки изжоги, горькой отрыжки и кашля. Если ГЭРБ протекает в серьёзной форме, то болезнь сопровождается тошнотой. Проявление кашлевого спазма возникает после употребления пищи сразу или через час. Если вследствие плохого лечения признак осложнился, то часто начинает проходить с загрудинными болями. Поэтому требуется лечить как основное заболевание, так и второстепенную патологию вместе с симптомами.
Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!
Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.
Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.
Задайте вопрос врачу
Источник
И.Г. Даниляк, Ю.И. Найманн, А.Д. Пальман
Кашель возникает в результате раздражения кашлевых
С-рецепторов, расположенных в верхних и нижних дыхательных путях, плевре,
диафрагме, перикарде и пищеводе. При развитии в них воспалительных и других
патологических процессов происходит возбуждение указанных С-рецепторов,
поскольку они стимулируются преимущественно медиаторами воспаления
(простагландинами, брадикинином, субстанцией Р и др.).
Во врачебной практике наибольшее значение имеет
распознавание этиологии затяжного и хронического кашля. Для установления его
причины рекомендуется, помимо тщательного анализа клинических и лабораторных
данных, провести комплексное инструментальное обследование, включающее
углубленное рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгеновские
снимки в 3 проекциях, компьютерная томография), изучение функции внешнего
дыхания, по показаниям – трахеобронхоскопию и суточную гастроэзофагеальную
рН-метрию, консультацию отоларинголога [5, 7].
Приводим наблюдение.
Больная Б., 66 лет, поступила в госпитальную терапевтическую
клинику ММА им. И.М.Сеченова с диагнозом: хронический бронхит в фазе стихающего
обострения, гипертоническая болезнь I степени.
При поступлении – жалобы на кашель, периодически
приступообразный, иногда с отхождением небольшого количества густой светлой
мокроты, изжогу. Считает себя больной в течение года. Начало заболевания
связывает с перенесенной острой респираторной инфекцией, после которой остался
кашель. Периодически кашель, преимущественно непродуктивный, усиливался,
нередко возникая в виде приступа в ночное время. Обследовалась амбулаторно.
Упорный кашель был расценен как проявление хронического бронхита, по поводу
которого проводилось лечение противокашлевыми, отхаркивающими и
бронхорасширяющими лекарственными средствами, а также периодически –
антибактериальными препаратами. Однако терапия была неэффективной.
По поводу гипертонической болезни больная в течение
нескольких последних месяцев лечилась эналаприлом. Никогда не курила.
Профессиональных (до выхода на пенсию работала инженером-конструктором) и
бытовых вредностей, способных привести к патологии органов дыхания, а также
наследственной предрасположенности к ним не выявлено. Аллергологический анамнез
не отягощен.
При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение
нормостеническое. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков
нет. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно
звук легочный, в нижних отделах – с коробочным оттенком. Нижняя граница легких
перкуторно в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, хрипы не
выслушиваются. Частота дыхания в покое – 16 в минуту. Границы сердечной тупости
в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Частота сердечных
сокращений – 78 в минуту. АД – 145/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не пальпируются и перкуторно не увеличены. Стул регулярный,
мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови и мочи: без патологии. Уровень IgE – в
пределах нормы.
Общий анализ мокроты: слизистая, лейкоциты – 5-10 в поле
зрения, эозинофилы не найдены, значительная примесь слюны.
Рентгенологическое исследование: грудная клетка
цилиндрической формы, диафрагма приподнята на одно межреберье, подвижная, слева
деформирована спайками; синусы свободны. Эмфизема легких, инфильтративные
изменения не определяются. Сердце горизонтально расположено, левый желудочек
незначительно увеличен; аорта расширена, уплотнена.
При компьютерной томографии органов грудной клетки объемных
образований и участков патологической плотности в паренхиме легких не выявлено.
Стенки бронхов умеренно уплотнены. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы,
не деформированы. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный
ствол и их ветви не расширены.
Показатели вентиляционной функции легких и структура
легочных объемов в пределах нормы. Общее бронхиальное сопротивление не
увеличено. После ингаляции беротека ОФВ1 увеличился на 7%.
При трахеобронхоскопии выявлены признаки незначительного
катарального бронхита, другой патологии не обнаружено.
Эхокардиография: корень аорты и ее восходящий отдел
нормальных размеров, стенки аорты умеренно уплотнены, уплотнены основания
створок аортального клапана и фиброзного кольца митрального клапана.
Консультация отоларинголога: носовое дыхание свободное.
Отека слизистой оболочки носа нет. Очагов хронической инфекции не выявлено.
Непрямая ларингоскопия патологии не обнаружила.
Предполагалось наличие у пациентки хронического
обструктивного бронхита. Однако отсутствие основных факторов риска развития
этой патологии (никогда не курила, нет отягощенного профессионального
анамнеза), а также эффекта от амбулаторного лечения и назначенной нами терапии
ингаляциями атровента и лазольваном в совокупности с неубедительными данными
рентгенологического исследования и трахеобронхоскопии не позволяли остановиться
на этом диагнозе. Приступообразный характер кашля, возникновение его, в том
числе и в ночные часы, могли бы свидетельствовать о кашлевом варианте
бронхиальной астмы, однако неотягощенный аллергологический анамнез и результаты
проведенных исследований отрицали такуювозможность.
С учетом данных о частом возникновении кашля как побочного
эффекта при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (больная
длительно принимала эналаприл) этот препарат был отменен, однако кашель не
исчез и самочувствие не улучшалось.
Поскольку кашель часто связан с гастроэзофагеальным
рефлюксом (ГЭР) и больная жаловалась на изжогу, дальнейший диагностический
поиск был направлен на исключение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
(ГЭРБ), в связи с чем проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Пищевод
свободно проходим. Начиная с верхней его трети, слизистая оболочка покрыта
фибринозным налетом, в нижней трети на всех стенках выявляются линейные эрозии.
Кардия не смыкается, обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В
полости желудка небольшое количество прозрачной жидкости без патологических
примесей. Перистальтика прослеживается по всем стенкам. Складки слизистой
оболочки желудка средних размеров. В препилорической части антрального отдела –
множественные сливные эрозии, некоторые из них покрыты фибрином с примесью
гематина. Поступления алых порций крови во время исследования нет. Слизистая
оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки без воспалительных изменений,
постбульбарный отдел не изменен. Заключение: фибринозно-эрозивный эзофагит II
степени. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозивный гастрит с признаками
состоявшегося кровотечения. С учетом последней находки суточное
гастроэзофагеальное рН-мониторирование не проводилось. Полученная при ЭГДС
характерная патологическая картина позволила сделать заключение о наличии у
больной ГЭРБ.
Выявленная патология пищевода и желудка послужила основанием
для начала адекватной терапии: диета (исключение грубой, острой пищи, дробное
питание), назначены омепразол, вентер, мотилиум, амоксициллин, метронидазол и
дицинон. Через нескольких дней состояние улучшилось – уменьшился кашель и
прекратились его ночные приступы, исчезла изжога. К концу 3-й недели лечения
кашель полностью прекратился.
При выписке рекомендованы: соблюдение диеты, ограничение
острой пищи, дробное питание, сон с приподнятым головным концом, продолжение
приема омепразола, мотилиума, вентера. При контрольной ЭГДС (после 6-недельного
курса терапии) отмечены полное исчезновение эрозий в желудке и значительное
уменьшение явлений эзофагита. Назначена поддерживающая противорецидивная
терапия (однократный прием фамотидина на ночь). Рекомендовано наблюдение
гастроэнтеролога.
Таким образом, выявление у больной ГЭРБ и исключение других
возможных причин позволили связать возникновение кашля с патологическим
процессом в пищеводе (рефлюкс-эзофагит II степени); назначенное по этому поводу
лечение привело к исчезновению кашля.
ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит) – патология пищевода,
характеризующаяся возникновением воспаления, эрозивно-язвенных изменений и(или)
функциональных нарушений в результате заброса агрессивного желудочного или
кишечного содержимого в пищевод. По выраженности эндоскопической картины
слизистой оболочки пищевода различают 5 степеней рефлюкс-эзофагита, но даже при
отсутствии видимых морфологических изменений при гистологическом исследовании
обнаруживаются признаки воспалительного процесса. Среди жалоб (изжога, отрыжка,
жжение за грудиной и др.) больные указывают и кашель [4].
Изучение этиологии кашля показало, что ГЭР, наряду с
бронхиальной астмой и постназальным затеком, является наиболее частой причиной
его возникновения [7, 10, 13]. Во время ГЭР в пищеводе происходит понижение рН,
появляется кислый привкус во рту, возникает кашель, который может появляться и
без микроаспирации, только за счет рефлекторного механизма. В последнем случае
типичная симптоматика ГЭРБ (жжение за грудиной, кислый привкус во рту,
регургитация) не характерна. Специальные исследования показали, что более чем у
50% пациентов нет типичных симптомов рефлюкса, а у остальных они возникают лишь
после приступа кашля. Указывается, что у некоторых больных кашель может быть
единственным проявлением ГЭРБ [11, 12].
Не вызывает сомнений роль ГЭР в формировании бронхиальной
обструкции; доказана хронологическая связь между эпизодами ГЭР и возникновением
последней. Терапевтическое устранение рефлюкса приводит к значительному
уменьшению или полному исчезновению бронхообструктивных расстройств [6].
В патогенезе кашля и бронхообструктивного синдрома
вследствие ГЭР участвуют вагусно-опосредованные рефлексы с дистального отдела
пищевода на мускулатуру трахеи и бронхов посредством стимуляции
кислоточувствительных рецепторов пищевода. Показаны влияние на формирование кислотопровоцируемой
бронхоконстрикции тахикининов, высвобождающихся из сенсорных нейронов, а также
важная роль брадикинина в этом процессе [14].
Продемонстрировано влияние ГЭР на бронхиальную реактивность.
У больных бронхиальной астмой, сочетавшейся с ГЭРБ, обнаружена корреляционная
зависимость провокационных доз метахолина, вызывающих понижение экспираторного
объема на 20%, от исходного количества эпизодов рефлюкса [15]. Имеются данные,
свидетельствующие о влиянии ГЭР на течение бронхиальной астмы, а также о
возможности ее появления вследствие ГЭРБ [2, 6, 9].
Рефлекторно возникающие кашель и бронхообструктивный синдром
– наиболее частые легочные осложнения ГЭРБ, реже встречается патология органов
дыхания, обусловленная повторными микроаспирациями (воспалительные заболевания
верхних дыхательных путей, трахеит, бронхит). Указывается на возможность
развития у больных ГЭРБ вследствие макроаспирации таких серьезных осложнений,
как аспирационная пневмония, хронический обструктивный бронхит, легочный фиброз
[1, 6, 9, 10].
В генезе аспирационной пневмонии у больных ГЭРБ определенная
роль отводится нарушениям моторики пищевода [1], особенно дисфункции его
сфинктеров. Нижний сфинктер выполняет защитную функцию по отношению к
желудочно-пищеводному забросу, а верхний определяет степень возможной аспирации
при ГЭРБ желудочного содержимого из пищевода в бронхи, что связано со снижением
тонуса сфинктеров пищевода [3]. Ингаляция кислого желудочного содержимого
обусловливает разрушение сурфактанта, нестабильность альвеол, появление
ателектазов, повышение проницаемости легочных сосудов, отек альвеол [6].
Попадание в дыхательные пути аспирированного материала приводит к повреждению
слизистой оболочки бронхов, истончению альвеолярных перегородок. Некоторые
исследователи рассматривают аспирацию в дыхательные пути как “тройную
угрозу”: механическая обструкция, химический пневмонит и бактериальная
пневмония [8].
Что касается профилактики и лечения рефлекторно возникающих
легочных осложнений (кашель, бронхиальная обструкция) у больных ГЭРБ, то обычно
достаточно эффективной ее терапии. При патологии органов дыхания, развивающейся
вследствие повторных микроаспираций или в результате макроаспирации (бронхит,
аспирационная пневмония и др.), помимо рациональной терапии ГЭРБ, необходимо
специальное лечение с учетом особенностей и характера возникшего
патологического процесса.
Следует подчеркнуть необходимость во всех случаях
неуточненной этиологии хронического некорригируемого кашля, даже при отсутствии
диспепсических жалоб, иметь в виду возможность его связи с ГЭР.
Литература
1.Авдеев С. Н. Аспирационная пневмония // Русс. мед. журн. –
2001. – № 21. – С.934-939.
2. Бейтуганова И. М., Чучалин А. Г. Рефлюкс-индуцированная
бронхиальная астма. // Русс. мед. журн. – 1998. – № 6. – С.1102-1108.
3. Геллер Л. И., Глинская Т. П., Петренко В.Ф. Тонус
сфинкторов пищевода у больных бронхильной астмой. // Клин. мед. – 1985. – №12.
– С.39-41.
4. Григорьев П. Я. Рекомендации (протоколы) диагностики и
лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. // Практикующий врач. –
2002. – № 1. – С.3-5.
5. Даниляк И. Г. Кашель: этиология, патофизиология,
диагностика, лечение. // Пульмонология. – 2000. – № 3. – С.33-38.
6. Федосеев Г. Б. Механизмы обструкции бронхов. – СПб: Мед.
информ. агенство, 1995. – С. 216.
7. Чучалин А. Г., Абросимов В. Н. Кашель. – Рязань, 2000. –
102 с.
8. Bartlett J. G., Gorbach S. L. The triple threat of
aspiration pneumonia. // Chest. – 1975. – Vol.68. – P.560-566.
9. Harding S. M. Gastroesophageal reflux and asthma: insight
into the association. // J. Allergy Clin. Immunol. – 1999. – Vol.104. –
P.251-259.
10. Irwin R. S.,
Boulet L-P., Cloutier M. M. еt al. Managing cough as a defense mechanism and as
a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians.
// Chest. – 1998. – Vol.114, Suppl.2. – P.133-181.
11. Irwin R. S.,
Zawacki J. K., Curley F. J. et al. Chronic cough as the sole presenting
manifestation of gastroesophageal reflux. // Am. Rev. Respir. Dis. – 1989. –
Vol.140. – P.294-300.
12. Mansfield L.E.,
Hameister H.H., Spaulding H.S. et al. The role of the vagus nerve in airway
narrowing caused by intraesophageal hydrochloric acid provocation and
esophageal distention. // Ann. Allergy. – 1981. – Vol. 47. – P.431-434.
13. Mello C. J.,
Irwin R. S, Curley F. J. Predictive values of the character, timing, and
complications of chronic cough in diagnosing its cause. // Arch. Intern. Med. –
1996. – Vol. 156, №9 – P. 997-1003.
14. Ricciardolo
F.L.M., Rado V., Fabbri L.M. et al. Bronchoconstriction induced by citric acid
inhalation in guinea pigs. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol.159.
– P.557-562.
15. Vincent D., Cohen-Jonathan A. M., Leport
J. et al. Gastro-esophageal reflux prevalence and relationship with bronchial
reactivity in asthma. // Eur. Respir. J. – 1997. – Vol.10. – P.2255-2259.
Источник