Болезнь крона и стоматит

Болезнь Крона — тяжелое хроническое воспаление пищеварительного тракта, которое может локализоваться в любом месте, но чаще всего поражает именно кишечник. За счет того, что полость рта является частью пищеварительного тракта, она отличается морфологическим единством с органами, входящими в эту систему. Именно поэтому стоматолог на приеме может диагностировать некоторые характерные для болезни изменения в полости рта: язвы, кариес, эрозию эмали и другие симптомы. Именно о симптомах болезни Крона в полости рта, способах лечения и профилактики, расскажет MedAboutMe.

Болезнь Крона: начало

Часто первые симптомы болезни формируются именно в полости рта. Пациенты годами ходят на прием к стоматологу, лечат язвы в полости рта, которые постоянно возвращаются. В определенный момент язвы перестают реагировать на лечение, а стоматолог не может найти причину их возникновения в полости рта.

Значит, причина скрывается в нарушении работы внутренних органов, и пищеварительный тракт — первое, что подвергается тщательному осмотру и изучению. Уже после исследования у гастроэнтеролога врач может подтвердить диагноз и назначить лечение.

Согласно статистическим данным, около 20-50% пациентов с этим заболеванием страдали от постоянных язв в полости рта еще до постановки основного диагноза.

Какие симптомы нужно искать

Характерным симптомом болезни Крона в полости рта будет формирование язв на слизистой оболочке десен. Они имеют некоторые особенности, по которым стоматолог может поставить предварительный диагноз:

язва чаще круглой или овальной формы;
небольшого размера, имеет желтый или сероватый налет, что указывает на некротический распад;
сама язва окружена красным венчиком;
вызывает боль и массу неприятных ощущений;
в полости рта формируется сразу несколько язв.

Пациенты отмечают, что количество язв в полости рта и неприятные симптомы усиливаются при обострении основного заболевания. Причем усиление симптомов в полости рта иногда может быть сигналом перед началом обострения.

Почему появляются язвы

Стоматологи говорят о том, что язвы в полости рта могут появляться по разным причинам:

как симптом основного заболевания, который напрямую связан с воспалением в кишечнике;
из-за недостатка некоторых витаминов. В таком случае, кроме жалоб на язвы, пациенты будут жаловаться на формирование трещин на губах (довольно глубоких), шелушение кожи носогубного треугольника и на другие симптомы, характерные для дефицита витаминов;
иногда симптомы в полости рта объясняются как побочный эффект от приема лекарственных препаратов, назначенных в рамках лечения.

Если сравнивать болезнь Крона с другими поражениями кишечника, то именно при этой патологии чаще всего формируются язвы, которые носят упорный характер.

Болезнь Крона может стать причиной нарушения всасывания витаминов, а их дефицит может привести к присоединению других симптомов, которые ухудшают состояние пациента. Например, дефицит витамина В12 может стать причиной воспаления языка, а также кровоточивости десен.

В любом случае, при болезни Крона консультация стоматолога обязательна, а если после начала лекарственной терапии состояние ухудшается, присоединяются другие симптомы, то необходима консультация гастроэнтеролога, который постарается заменить лекарства.

Что еще будут искать стоматологи?

К сожалению, язвы в полости рта — не единственный симптом болезни Крона, который может появиться в полости рта. При обращении к врачу стоматолог будет искать и другие характерные симптомы:

воспаление десен, возникающее как при чистке зубов, так и при приеме пищи;
неприятный запах изо рта. Причины галитоза скрываются не только в полости рта, но глубже: во внутренних органах;
некроз эмали, особенно жевательной. В результате частой рвоты, а также из-за кислотного рефлюкса, эмаль жевательных зубов, а после и передней группы, подвергается кислотному некрозу. Пациенты говорят о том, что зубы буквально слипаются между собой;
ксеростомия — сухость в полости рта, которая только усиливает разрушение зубов и становится причиной осложнений;
глоссит — воспаление языка, хейлит — воспаление губ. Для пациентов с болезнью Крона характерны частые заеды, которые можно отнести в группу воспалительных заболеваний десен и стоматитов одновременно.

Необходимое лечение

Лечение язв в полости рта включает в себя комбинацию лекарственных препаратов, которые назначает стоматолог, а также гигиенических манипуляций, которые пациент должен выполнять самостоятельно, дома.

Лечение, которое назначает стоматолог, будет комплексным и включать не только воздействие на сами язвы, но методы, направленные на облегчение состояния пациентов:

аппликации анестетиками или использование уже готовых гелей с обезболивающим эффектом;
противовоспалительные препараты;
антисептики для профилактики присоединения вторичной инфекции;
санация полости рта;
насыщение эмали минералами для лечения кислотного некроза.

Также стоматолог назначает индивидуальный график посещений и составляет план профилактических мероприятий, которые помогут не допустить осложнений и снизят шансы потери зубов.

Стоматолог совместно с гастроэнтерологом назначает пациентам прием витаминно-минеральных комплексов, корректирует питание. В некоторых случаях пациентам назначается прием препаратов железа, фолиевой кислоты, а также препаратов цинка.

Важен полноценный домашний уход за полостью рта:

регулярные полоскания полости рта слабым содовым раствором;
чистка зубов с соблюдением всех правил. Средства и предметы гигиены обычно назначает стоматолог, исходя из состояния пациента и наиболее угрожающих факторов.

Среди врачей есть мнение, что включение в рацион некоторых продуктов питания может стать причиной обострения воспаления и ухудшения состояния пациентов. Поэтому врачи могут рекомендовать своим пациентам пищевой дневник, где отмечаются все продукты, а также способы их приготовления, которые попали на тарелку, а также последующее самочувствие. Такие данные позволят исключить продукты, которые оказались опасными. Стоит отметить, что это всего лишь наблюдение и полномасштабных исследований по этому поводу не проводилось.

Язвы в полости рта при болезни Крона — частый симптом, и порой избавиться от них довольно сложно. Следуя всем рекомендациям специалистов, можно добиться положительных результатов, значительно облегчить свое состояние.

Пройдите тестРиск пародонтита
Тест, разработанный Американской академией периодонтологии поможет вам выяснить, насколько у Вас велик риск возникновения пародонтита.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник

Многослойный плоский эпителий, выстилающий полость рта (ПР), часто вовлекается в патологический процесс при заболеваниях и состояниях, влияющих на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Системное поражение может быть иммуноопосредованным или химически опосредованным процессом. Некоторые авторы утверждают, что улучшенная гигиена ПР может привести к иммунологическому дисбалансу и повышению склонности к аутоиммунным процессам [1].

Болезнь Крона (БК) [2] является идиопатическим заболеванием с аутоиммунным компонентом, которое может поражать ЖКТ с трансмуральным воспалением, неказеозными гранулемами и трещинами. Симптомы Б.К. включают в себя периодические приступы диареи, запора, боли в животе и лихорадку. У пациентов могут развиться мальабсорбция и последующее недостаточное питание, а в дальнейшем — трещины или фистулы.

Поражения слизистой оболочки полости рта (СОПР) при БК встречаются у 8—29% пациентов и могут предшествовать проявлениям патологических процессов в кишечнике. Они указывают на повышенную вероятность развития внекишечных проявлений и подчас имеют решающее значение для диагностики наряду с кишечными проявлениями. Поражения ОСПР могут служить маркером тяжести, но не контроля заболевания. Внекишечные симптомы распространены среди пациентов с БК и включают в себя артрит, деформацию пальцев (скручивание), сакроилеит, узловую эритему [2] и увеит [3].

Диагностика. В число орофациальных симптомов БК входят отеки слизистой оболочки губ (макрохейлия), десны, диффузный отек слизистой оболочки, наличие участков воспалительной гиперплазии СОПР и десны в виде «булыжной мостовой», афты, теги или «метки» (персистирующие темные линейные язвы с гиперплазированными краями) и ангулярный хейлит. Неказеозные гранулемы считаются орофациальной характеристикой Б.К. Возможно развитие гранулем в ПР без патологии кишечника, и неизвестно, будет ли поражен кишечник в дальнейшем, но очевидно гистологическое сходство гранулем СОПР и кишечника.

Припухлость губ, которая сопровождается болезненностью, — наиболее частая жалоба. Изменения СОПР и десны могут затруднять прием пищи. Отечность, воспаление, язвы и трещины аналогичны поражениям ЖКТ. Гистологические исследования биоптатов СОПР и ЖКТ при БК наиболее часто обнаруживают картину острого и хронического воспаления с лимфоцитарной и гигантоклеточной периваскулярной инфильтрацией и лимфоидные фолликулы. В ряде случаев в образцах тканей присутствуют неказеозные гранулемы. Возможна связь повышенной активности кариеса и дефицита питания с уменьшением выработки слюны и мальабсорбцией.

Изменения СОПР обосновывают необходимость полного обследования при БК, включая колоноскопию и биопсию. Поражение СОПР может предшествовать другим системным проявлениям и симптомам. При отрицательных выводах о поражении ЖКТ больных с ротовыми симптомами обследуют повторно. Тяжесть поражений ПР может совпадать с тяжестью системного заболевания и использоваться в качестве показателя кишечных нарушений [2].

В круг дифференциальной диагностики при орофациальном гранулематозе входят саркоидоз, синдром Мелькерсона—Розенталя, реже — туберкулез. Язвенный колит (ЯК) может иметь некоторые проявления, общие с таковыми при Б.К. Однако патологический процесс при ЯК ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем толстой кишки и не затрагивает мышечный слой. Поражения в толстой кишке представлены очагами кровоизлияния, изъязвления и абсцессами; подобные изменения могут возникать в ПР: афтозные изъязвления или поверхностные геморрагические язвы. Появление поражений СОПР совпадает с обострениями Я.К. Афты или ангулярный стоматит развиваются у 5—10% пациентов с БК, возможны изъязвления кожи ягодиц, живота, бедер и лица [4].

Цель работы — продемонстрировать проявления БК в ПР.

Приводим клинический пример.

В клинику обратилась пациентка Т., 42 лет, с жалобами на постоянную боль незаживающей лунки удаленного 3 нед назад зуба 48, неприятный запах изо рта, которые появились через 1 нед после удаления. Последние 3 дня боль приняла пульсирующий характер, иррадиирует в ухо и висок, появились головные боли. Боли снимаются на короткое время кеторолаком, который пациентка принимает в течение 3 нед как обезболивающее. Общее состояние ухудшилось за последние 3 дня, боли усилились, появилась слабость, температура тела повысилась до 37,2 °С. На протяжении этого времени пациентка получила 2 курса местного лечения альвеолита, которое заключалось в ревизии лунки 48 зуба, ее промывании 0,05% хлоргексидином и заполнении пастой на основе йодоформа, бутиловой соли двуаминобензойной кислоты и пенгхавара/Penghawar (Septodont, Франция) — по 5 дней без значительного улучшения; последняя манипуляция выполнена 7 дней назад.

Из общих заболеваний конкретных не отмечает, на диспансерном учете не состоит. Однако при опросе выяснилось, что пациентка имеет нарушения функций ЖКТ: боль и диарея после употребления молочнокислых продуктов (на данный момент пациентка их избегает) и периодические боли в животе и диарея, что пациентка связывает с употреблением каких-то неуточненных продуктов. К гастроэнтерологу не обращалась.

Пациентка — активный курильщик; не принимает иных медикаментов, витаминов или пищевых добавок, кроме кеторолака в последние 3 мес, не беременна, имеет регулярный менструальный цикл. Специфических профессиональных вредностей не отмечено: работает в магазине.

При экстраоральном обследовании выявлены слегка увеличенные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. Видимые кожные, слизистые покровы и красная кайма губ без особенностей.

У пациентки отсутствуют 13, 23 и 48 зубы. Все пломбы, реставрации и ортопедические конструкции соответствуют требованиям. Гигиеническое состояние ПР не-удовлетворительное: ГИ Грина—Вермильона — 2,6. Зубной камень отсутствует. При обследовании десны выявлены застойная гиперемия и кровоточивость межзубных сосочков и маргинального края, индекс кровоточивости по Мюллеману — 1,0. Определено наличие пародонтальных карманов до 5 мм, без экссудата. Ортопатомография: установлен вертикальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка, уточнена степень тяжести хронического пародонтита — ІІІ (рис. 1).

Болезнь крона и стоматит Рис. 1. Ортопантомограмма пациентки Т. Обозначена лунка удаленного 48 зуба (круг); поражение фуркаций 36, 46 зубов и костные карманы (стрелки).

Слизистая оболочка вокруг лунки 48 гиперемирована, раневые края отечны, болезненны, лунка заполнена путридными массами. На прилегающей слизистой — 3 афтозных элемента поражения до 4—5 мм в диаметре с фибринозным налетом, болезненные. Слизистая оболочка щек отечна, о чем свидетельствуют отпечатки зубов на ней.

На дорсальной поверхности языка — необычный плотный коричневатый неравномерный налет, который выглядел как участки гипертрофии нитевидных сосочков; налет снимался плохо, оставляя эрозированную кровоточащую поверхность. На передней трети языка заметны небольшие нодулярные изменения (рис. 2). Пациентка сообщила, что налет на языке присутствует постоянно, заметила она его очень давно; он периодически уменьшается или увеличивается в зависимости от типа еды и не причиняет особого дискомфорта.

Болезнь крона и стоматит Рис. 2. Дорсальная поверхность языка пациентки Т. в день обращения. 1 — гиперкератотический налет; 2 — нодулярные изменения; 3 — естественные складки языка.

Вентральная поверхность языка, дно ПР и небо — без изменений. Отмечена сухость ПР, что подтверждено положительным «симптомом зеркала» (зеркало прилипает к слизистой оболочке щеки).

На основании данных анамнеза и объективного обследования был поставлен стоматологический диагноз: острый гнойно-некротический альвеолит лунки удаленного 48 зуба; географический глоссит; хронический генерализованный пародонтит III степени тяжести, ремиссия; симптом ксеростомии.

Менеджмент. Для дополнительного обследования у пациентки взят мазок-отпечаток с языка; выявлен обильный мицелярный рост Candida; при исследовании соскоба с раневой поверхности альвеолы 48 обнаружена смешанная микрофлора. В общем анализе крови — умеренный лейкоцитоз, эозинофилия и повышение СОЭ. Анализ крови на глюкозу и общий анализ мочи не выявил отклонений от нормы. Анализ на TORCH-инфекции дал положительный результат: цитомегаловирус. Пациентка направлена на консультацию к гастроэнтерологу и гинекологу, заключение последнего свидетельствовало об отсутствии патологии.

По стоматологическим показаниям пациентке при 1-м визите назначены: 1) кларитромицин (Украина) — по 250 мг 2 раза в день на 5 дней [5, 6]; 2) пробиотик на основе Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus, Streptococcus thermophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus (Канада) — по 1 капсуле 3 раза в день на 25—30 дней [7]; 3) нимесулид (Германия) — по 100 мг 1—2 раза в день на 1—2 дня [8]; 4) местно: ротовые ванночки антисептиком (гексетидин — 0,1 г, холина салицилат — 0,5 г, хлорбутанола хемигидрат — 0,25 г (Франция) после еды, 2—3 раза в день; зубная паста «ROCS Малина» (Россия).

При 2-м визите на другой день: на фоне начатой антибиотикотерапии пациентке проведены щадящий кюретаж лунки 48, обработка лунки раствором на основе повидон-йода (Венгрия), заполнение лунки клейкой десневой повязкой на основе целлюлозы (Германия). Назначен курс облучения ультрафиолетом — 5 процедур, 1 раз в день, ежедневно.

Читайте также: Рот в стоматите фото

Через 2 дня — 3-й визит; пациентка отметила частичное улучшение состояния: отсутствие спонтанной боли, улучшение общего состояния, но с сохранением субфебрильной температуры. Объективно: эпителизация афтозных элеменов, признаки заживления лунки, отсутствие гангренозного запаха изо рта. Язык остался без изменений. Назначены аппликации на язык: комбинированный препарат на основе цеталкония хлорида и холина салицилата (Польша) 2 раза в день, после еды и перед сном, 7—10 дней.

Через 5 дней после назначения лечения пациентка почувствовала ухудшение со стороны ЖКТ. Консультация и обследование у гастроэнтеролога позволили предположить БК по данным эндоскопического исследования (эрозивная доуденопатия; хронический эрозивный еюнит со сниженной ворсинчатостью; флебэктазия дистальной трети подвздошной кишки; лимфоидная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки) и биопсии (патогистологическое заключение: фрагменты слизистой оболочки тонкой кишки с фиброзом стромы и очаговой, умеренно выраженной лимфоидно-клеточной инфильтрацией; клинический диагноз: лимфоидная инфильтрация терминального отдела тонкой кишки; БК?.

Через полгода общее и стоматологическое состояние пациентки было удовлетворительное, при стоматологическом осмотре гиперкератотический налет на языке отсутствовал.

При БК пациент подлежит лечению группой специалистов, состоящей из семейного врача, гастроэнтеролога, психолога, диетолога, стоматолога. Многопрофильный подход предусматривает участие в лечении таких специалистов, как хирурги, дерматологи, ревматологи, эндокринологи и акушеры-гинекологи, которые проводят менеджмент осложнений, а также возможных неожиданных побочных эффектов терапии. Соблюдение пациентом плана лечения и обследований имеет важное значение для улучшения результатов лечения. Пациенты должны быть информированы о заболевании и получать поддержку для его эффективного лечения.

Таким образом, географический глоссит с гранулематозными изменениями дорсальной поверхности языка, сухость ПР и устойчивый к местному лечению альвеолит стали ведущими изменениями со стороны полости рта, манифестировавшими БК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

Болезнь Крона (терминальный илеит) – причины, признаки, лечение

Болезнь Крона (терминальный илеит) относится к группе идиопатических воспалительных заболеваний толстой кишки и является сложным хроническим аутоиммунным заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся рецидивирующим и перемежающимся воспалением во всех отделах ЖКТ от ротовой полости до перианальной области.

Патогенез является отражением сложного взаимодействия между генетической предрасположенностью, триггерами окружающей среды (диета, инфекции и т.д.) и иммунной системой: инициирующие факторы вызывают повышение проницаемости слизистой, что облегчает сенсибилизацию к антигенам. Закрепление и усиление иммунного ответа впоследствии приводит к аутодеструктивным процессам.

Поскольку специфическая причина заболевания отсутствует, проводимое лечение также носит неспецифический характер. В противоположность язвенному колиту (ЯК), хирургическое вмешательство при болезни Крона не приводит к излечению и поэтому показано только при осложнениях заболевания.

Парадоксально, но > 50% больных нуждаются в хирургическом вмешательстве в течение первых 10 лет заболевания, у > 70-90% этот риск сохраняется всю жизнь. Повторные вмешательства существенно увеличивают риск вторичных осложнений (стомы, синдром короткой кишки).

а) Эпидемиология:

• Ежегодная заболеваемость в западных странах: 6-8 новых случаев на 100000; распространенность заболевания составляет 50-100 случаев на 100000. Бимодальный возрастной пик: 15-30 и 60-80 лет. Северо-южный градиент: более высокая заболеваемость среди жителей индустриально развитых стран, городского населения > сельского населения. Тяжесть заболевания в различных этнических группах не различается.

• Наличие семейного анамнеза у 15-25% больных. Конкордантность заболевания среди близнецовых пар: 30-67% – среди однояйцовых, 4% – среди двуяйцовых. Курение увеличивает первичный риск и риск рецидива (в противоположность ЯК, где никотин оказывает обратный эффект). Среди пациентов с болезнью Крона летальность выше, чем в общей популяции. Болезнь Крона связана с повышенным риском развития рака тонкой кишки и колоректального рака в участках хронического воспаления.

б) Симптомы болезни Крона. Тяжесть заболевания, частота обострений и ремиссий вариабельны:

• Общие симптомы (в частности, вначале заболевания в детстве): анорексия, потеря веса, истощение, анемия (потеря крови, дефицит витамина В12), задержка роста.

• Абдоминальные симптомы: диарея (вследствие повреждения эпителия в сочетании со сниженным всасыванием желчных кислот, вызывающим слабительный эффект), кровотечение, боли и спазмы в животе, воспалительные инфильтраты, лихорадка, сепсис, симптомы обструкции (стриктуры).

• Перианальные проявления: отекшие анальные бахромки, нагноение/абсцессы, свищи, незаживающие трещины/язвы, стеноз анального канала.

• Внекишечные проявления: холелитиаз (сниженное всасывание жирных кислот в тонкой кишке), уролитиаз (желчные кислоты связывают кальций => увеличение всасывания оксалатов => увеличение концентрации оксалатов в моче), склерозирующий холангит, кожные изменения (узловая эритема, гангренозная пиодермия), офтальмопатия (увеит, конъюктивит, ирит), ревматологические заболевания (узелковый полиартрит, артралгия, ревматоидный спондилит), бронхопульмональные заболевания.

Осложнения: массивное кровотечение, сепсис, абсцесс забрюшинного пространства, токсический мегаколон, злокачественное перерождение.

Болезнь Крона
а – ирит при болезни Крона. Выраженная конъюнктивальная инфекция, гипопион.

б – терминальный илеит при болезни Крона. Илеоскопия при колоноскопии.

в – рецидив болезни Крона после резекции: поражена оставшаяся часть терминального отрезка подвздошной кишки.

г – язвы в тощей кишке при болезни Крона. Капсульная эндоскопия.

в) Дифференциальный диагноз:

• ЯК, недетерминированный колит (7-15%), ишемический колит, аппендицит, дивертикулит (сигмовидной кишки, правой половины обочной кишки), колит, индуцированный лекарственными препаратами (например, НПВП), инфекционный колит (включая псевдомембранозный С.difficile колит), проктит при ЗПГШ (например, венерическая лимфогранулема, гонорея), лучевой проктит, СРК, целиакия, болезнь Уиппла, болезнь Бехчета.

г) Патоморфология болезни Крона:

• Распространение по всему ЖКТ: тонкая и толстая кишка – 40-50%, только тонкая кишка – 30%, только толстая кишка – 20% (рис. 4-14 А), перианальные поражения – 15-40% (в 3-5% случаев отмечаются только перианальные проявления болезни).

• Макроскопическое исследование:

– «Лоскутное» дискретное воспаление (чередование пораженных и непораженных сегментов), продольные щелевидные язвы («след от медвежьих когтей, грабель»), вид «булыжной мостовой», афтоидные язвы, глубокие язвы и трещины, которые могут формировать свищи, окутывание кишки брыжеечной клетчаткой, утолщение брыжейки и лимфаденопатия.

– Перианальные поражения: анальные бахромки, геморрой, трещины, язвы анального канала, свищи, ректовагинальные свищи. Перинанальные абсцессы. Аноректальные стриктуры, рак анального канала.

– Внимание: рак, возникающий на фоне болезни Крона, часто не имеет форму опухоли!

• Микроскопическое исследование:

– Трансмуральное острое и хроническое воспаление (нейтрофилы, лимфоциты), изъязвление, формирование неказеозных гранулем (общая частота выявления 50-60%, но редко при поверхностной биопсии!), пенетрирующие трещины => свищи, абсцессы; хроническое воспаление => фиброз, стриктуры.

– Внимание: частичное совпадение с морфологическими признаками ЯК у 7-15% больных (недетерминированный колит).

а – болезнь Крона, активная стадия. Микроскопическая картина узкой и глубокой щелевидной язвы подвздошной кишки. В зоне поражения заметна выраженная воспалительная реакция с образованием грануляционной ткани

б – болезнь Крона. Микроскопическая картина подслизистого слоя стенки подвздошной кишки. Скопление неказеозных гранулем окружено плотным инфильтратом из лимфоцитов

д) Обследование при болезни Крона

Необходимый минимальный стандарт:

• Анамнез: семейный анамнез ВЗК? Функция толстой кишки, перианальные изменения (текущие, в прошлом), течение симптомов, внекишечные проявления, недержание кала, курение? Факторы риска для дифференциального диагноза с другими заболеваниями?

• Клиническое обследование: стигмы болезни Крона (перианальная деформация, свищи и т.д.), стриктуры?

• Эндоскопия:

– Ригидная ректоромано- или фибросигмоидоскопия: вовлечение прямой кишки, биопсия?

– Колоноскопия: «золотой стандарт» определения распространенности и активности заболевания в толстой кишке.

• Посев кала, яйца глист, токсины С. difficile => выявление специфической инфекционной этиологии.

• Лабораторные анализы: Среактивный белок (СРБ), формула крови, показатели функции печени, нутритивные параметры.

• Исследование тонкой кишки: пассаж контраста по тонкой кишке, КТ энтерография или капсульная эндоскопия (внимание: наличие стриктур!).

• Экстренная госпитализация: обзорная рентгенография органов брюшной полости => выявление перфорации или дилатации толстой кишки.

Дополнительные исследования (необязательные):

• Маркеры: определение антител к Saccharomyces cerevisae (ASCA) при болезни Крона дает положительный результат в 60% случаев; тест на перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (пАНЦА) – отрицательный положителен в 60-80% случаев при ЯК) => комбинация ASCA-положительныи/пАНЦА-отрицательный при болезни Крона имеет 80% прогностическую ценность, окончательная роль маркеров остается невыясненной.

• КТ: при изменениях, специфичных для болезни Крона, чувствительность > 70% и точность > 90%.

• МРТ: исследование при сложных тазовых и параректальных свищах.

• Рентгеноконтрастные исследования (ирригоскопия с барием или гастрографином): состояние слизистой, конфигурация кишечника, стриктуры, трещины и свищи; исследование противопоказано у больных с острым заболеванием (может усугубить ситуацию при токсической дилатации).

• Виртуальная колоноскопия: роль не определена, имеется риск перфорации.

• ПЭТ ПЭТ-КТ- роль в настоящее время не определена, исследования могут быть полезны для выявления свищей и характерной картины чередования пораженных и непораженных сегментов, оценки активности процесса, дифференциального диагноза между болезнью Крона и ЯК.

а – болезнь Крона: утолщение концевых фаланг пальцев ног

б – болезнь Крона: афтозный стоматит

в – артропатия коленных суставов — выпот в супрапателлярной сумке

г – рентгенологический снимок коленного сустава пациента с болезнью Крона

е) Классификация болезни Крона:

• По характеру заболевания: с образованием и без образования стриктур, с образованием и без образования пенетраций.

• По анатомической локализации: терминальный отдел подвздошной кишки (дистальная треть тонкой кишки), толстая кишка (без вовлечения тонкой), илеоколит (тонкая и толстая кишка), верхние отделы ЖКТ (проксимальнее детальной трети тонкой кишки), перианальная форма.

• По тяжести (отражена в индексе активности болезни Крона): умеренная, средняя, тяжелая, фульминантная, ремиссия.

ж) Лечение болезни Крона без операции:

– Консервативное лечение = лечение выбора; окончательная цель: достижение ремиссии (контроль симптомов, подавление активности заболевания), поддержание ремиссии, предотвращение рецидива после операции; в тяжелых случаях необходимо полное парентеральное питание для обеспечения «покоя кишки». – Группы препаратов:

• Салицилаты: легкая и умеренно выраженная форма.

• Кортикостероиды: от умеренно выраженных до тяжелых форм, быстрое подавление активности в 70-80% случаев.

• Антибиотики: от умеренно выраженных до тяжелых форм с нагноением и абсцедированием.

• Стандартные иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин (6-МР), метотрексат, циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил): поддержание длительного подавления активности с целью предотвращения хронической стероидозависимости, для достижения видимого эффекта может потребоваться прием в течение 3-6 месяцев.

• Биологические иммуносупрессоры (инфликсимаб, натализумаб, адалимумаб): быстрое подавление активности стероидрезистентного заболевания (20-30%).

а – болезнь Крона. Отрезок подвздошной кишки сужен, стенка кишки немного утолщена (густая стрелка). Воспалительные тяжи (черная стрелка) в брыжейке тонкого кишечника. Компьютерная томография, аксиальное изображение на уровне пупка.

б – некоторое утолщение стенки двух кишечных петель (пустая стрелка). Воспалительные тяжи в брыжейке тонкого кишечника (длинная стрелка). Воспалительные тяжи в брыжейке напоминают гребень (короткая стрелка) и отражают сосудистые изменения и перилимфатическое воспаление. Компьютерная томография на уровне подвздошных гребней того же пациента, что и на рисунке (а).

в – увеличение кишечных ворсинок при болезни Крона. В дистальной части подвздошной кишки заметно пять узелков (указаны стрелкой), кишечные ворсинки увеличены из-за отека и воспалительной инфильтрации. Высокая бариевая клизма.

г – болезнь Крона терминального отрезка подвздошной кишки. Заметна длинная язва на брыжеечном крае кишки в виде тонкого углубления, заполненного барием (тонкие стрелки), окруженная отечной возвышенной рентгенопрозрачной слизистой оболочкой. Слизистая оболочка дистальной части терминального отрезка подвздошной кишки узловатая.

Илеоцекальный клапан сужен (толстая стрелка). Рентгеноконтрастное исследование с барием.

з) Операция при болезни Крона

Показания:

• Симптомные подострые/хронические осложнения заболевания: рецидивирую-щий/персистирующий абсцесс (при невозможности чрескожного дренирования), свищи, стриктуры.

• Острые жизнеугрожающие осложнения: фульминантный колит, токсический мегаколон, перфорация, сепсис, массивное кровотечение. Отсутствие ответа или ухудшение в течение 3-5 дней консервативной терапии.

• Малигнизация: выявленный рак, дисплазия любой (низкой, высокой) степени, стриктура, недоступная осмотру (риск малигнизации – 5-10%).

• Рефрактерное течение заболевания ограниченной протяженности: неудача или побочные эффекты консервативной терапии, риск развития зависимости от стероидов.

Хирургический подход. Принципы:

• Цель: оптимизация контроля симптомов и реконструкция с низкой частотой осложнений/летальности и высоким качеством жизни (например, без формирования стомы).

• Невозобновляемый ресурс тонкой кишки => необходимость сохранения кишки: отсутствие преимущества радикальных хирургических вмешательств => никаких различий в частоте рецидивов после ограниченных и широких резекций нет.

• Лапароскопический подход (если возможен) => уменьшение риска развития спаечной ТКН в отдаленном периоде.

Плановая/отсроченная операция:

• Ограниченная резекция с/без первичного анастомоза, возможно, по типу операции Гартмана, возможно, с наложением проксимальной стомы.

• Различные методики единичной/множественной стриктуропластики.

• Изолированный колит при болезни Крона: колэктомия или проктоколэктомия. В такой ситуации (несмотря на то, что риск неудачи выше в 5-10 раз) ИРА с тонкокишечным резервуаром может рассматриваться как вариант лечения в специализированных центрах при соблюдении следующих условий:

1) отсутствие заболевания в тонкой кишке;

2) отсутствие перианальных проявлений.

Срочная/экстренная операция:

• Фульминантный/токсический колит: колэктомия с концевой илеостомой (с сохранением прямой кишки) у пациентов с высоким риском; альтернатива – полное удаление (т.е. проктоколэктомия с постоянной илеостомой).

Болезнь Крона в форме колита: стриктуры и параректальные свищи

и) Результаты лечения болезни Крона:

• Рецидив после отмены стероидов: 40-50% случаев.

• Риск формирования наружного кишечного свища: открытое дренирование абсцесса > чрескожное дренирование абсцесса.

• Частота рецидивов в течение 2 лет после операции при локализации заболевания в тонкой кишке: без медикаментозного лечения – 70-80%, при 5-ASA – 55-60%, при 6-МР – 50%.

• Уровень рецидивов при колите: около 25% после проктоколэктомии.

к) Наблюдение:

• Тщательное наблюдение больных, мониторинг активности заболевания, сотрудничество с гастроэнтерологом.

– Также рекомендуем “Кишечные резервуары – классификация, последствия формирования, обследование”

Оглавление темы “Заболевания толстой кишки”:

Язвенный колит (ЯК) – причины, признаки, лечение
Болезнь Крона (терминальный илеит) – причины, признаки, лечение
Кишечные резервуары – классификация, последствия формирования, обследование
Плюсы и минусы толстокишечного резервуара (J-образного)
Плюсы и минусы тонкокишечного J-образного резервуара
Плюсы и минусы континентной стомы (Т-резервуара, резервуара по Коку, континентного кишечного резервуара по Барнетту)
Воспаление тонкокишечного J-образного резервуара – резервуарит
Дисфункция континентного резервуара по Коку – причины, признаки, лечение
Токсический мегаколон – причины, признаки, лечение
Толстокишечная обструкция – причины, признаки, лечение

Источник