Алгоритм фармацевтического консультирования при кашле

Истоки кашля могут быть самыми разнообразными: это не только заболевания дыхательных путей, но и патологии других органов (например, ГЭРБ), курение, прием некоторых лекарств (например, ингибиторов АПФ) и др. И все же самыми расхожими причинами этого недуга, особенно осенью, зимой и ранней весной, остаются переохлаждение организма и респираторные инфекции2. Отметим, что на фоне ОРВИ у пациентов часто вначале возникает сухой (непродуктивный) кашель, который впоследствии переходит во влажный (продуктивный) кашель с трудно отходящей мокротой. Уточнение у посетителя разновидности кашля — обязательный шаг при консультировании по поводу симптоматического лечения этого недуга.

Мокрое дело

При влажном кашле со скудной мокротой без рецепта могут применяться разнообразные отхаркивающие средства2, представленные преимущественно фитопрепаратами (экстракты плюща, тимьяна, чабреца, алтея и т.п.). Они облегчают кашель за счет рефлекторного повышения секреции бронхиальных желез, увеличения количества мокроты и усиления работы мерцательного эпителия дыхательных путей. Многие средства этого ряда обладают также противомикробными и/или противовоспалительными свойствами.

При влажном кашле с вязкой мокротой средствами выбора служат муколитики2. К отпуску без рецепта среди них разрешены пероральные/ингаляционные формы амброксола, а также пероральные препараты бромгексина, ацетилцистеина, карбоцистеина (рис.). В отличие от отхаркивающих средств, муколитики облегчают кашель не путем повышения объема мокроты, а через улучшение ее физико-химических свойств. Например, бромгексин и его активный метаболит амброксол расщепляют высокомолекулярные соединения, исполняющие роль «загустителей» мокроты (мукопротеиновые, мукополисахаридные волокна), а также снижают прилипание бронхиального секрета к стенкам дыхательных путей за счет усиления синтеза в легких сурфактанта. В сочетании со стимуляцией мерцательного эпителия все это существенно облегчает скольжение и эвакуацию мокроты.

Благодаря «физико-химическому» принципу действия муколитики практически не нарушают дренаж дыхательных путей и не вызывают их «заболачивания», которое возможно при увеличении продукции мокроты. Это снижает риск инфекционных осложнений при кашле, ведь скопившийся и застоявшийся в респираторном тракте бронхиальный секрет — благоприятная среда для размножения условно патогенных бактерий.

Добавим, что уровень доказательности муколитиков при продуктивном кашле выше, чем у отхаркивающих средств растительного происхождения2.

Дополнительные опции

Имея ряд общих фармакологических черт (изменение свойств мокроты + усиление ее отхождения), отдельные представители группы муколитиков в то же время могут отличаться по спектру дополнительных терапевтических свойств.

Амброксол повышает в дыхательных путях активность тканевых макрофагов и секреторных антител (IgA), т.е. проявляет локальный иммуномодулирующий эффект, препятствуя распространению инфекции. Более того, это лекарственное средство повышает проникновение ряда антибиотиков в бактериальный секрет, слизистые оболочки и легкие, что может быть немаловажным при комплексном лечении бактериальных инфекций дыхательных путей. Усиливая синтез сурфактанта, амброксол увеличивает растяжимость легких и способствует облегчению дыхания.

Аналогичный набор свойств присущ и бромгексину, т.к. после всасывания в кровь это пролекарство превращается в печени именно в амброксол. Однако по сравнению с бромгексином препараты амброксола имеют более высокую биодоступность, поскольку обладают изначальной фармакологической активностью и не нуждаются в первичном прохождении через печень.

Ацетилцистеин обладает антиоксидантными свойствами, благодаря чему способен уменьшать интенсивность воспалительного процесса в легочной ткани. Собственно муколитическая активность этого лекарства сохраняется даже в присутствии гнойной (или слизисто-гнойной) мокроты — признака бактериального поражения дыхательных путей.

Карбоцистеин, как и амброксол, усиливает секрецию в респираторном тракте антител IgA, обладает синергией с «респираторными» антибиотиками. Наряду с этим он стимулирует заживление поврежденных участков дыхательных путей.

Сухой тон

Медикаментозное подавление сухого кашля показано только в том случае, если он имеет упорный, надрывный, мучительный характер и всерьез «отравляет жизнь» пациенту2. С этой целью могут применяться противокашлевые (антитуссивные) OTC-препараты на основе бутамирата или преноксдиазина. Первый уменьшает частоту и интенсивность непродуктивного кашля за счет регуляции как центральных, так и периферических звеньев кашлевого рефлекса, второй — только периферических.

Бутамират и преноксдиазин противопоказаны при влажном кашле, т.к. подавление кашлевого рефлекса в этом случае приводит к задержке и избыточному скоплению мокроты в дыхательных путях.

В то же время некоторые безрецептурные лекарственные средства, классифицируемые как «другие противокашлевые препараты», вследствие особого состава и механизма действия официально показаны как при сухом, так и влажном кашле. Примером здесь может служить препарат на основе аффинно очищенных антител к брадикинину, гистамину и морфину: с одной стороны, он избирательно снижает активность кашлевого центра в мозге и тормозит центральные звенья кашлевого рефлекса, с другой — проявляет противовоспалительное, противоотечное, спазмолитическое действие.

Попутный совет

Немедикаментозные меры при кашле любого типа (физический покой, обильное питье, оптимальная температура и влажность воздуха в помещении, легкоусвояемая пища, горячие ванны для ног и др.) включают систематическое увлажнение и очищение слизистой оболочки носа для уменьшения поступления в дыхательные пути вредных веществ2. С этой целью возможна рекомендация пациенту назальных спреев с морской/океанической водой или изотоническим раствором натрия хлорида.

Также при любом характере кашля в качестве дополнительной лечебной меры, нацеленной на смягчение и уменьшение раздражения слизистых оболочек дыхательных путей, рекомендованы ингаляции с ментолом2, которые представлены на фармрынке в виде готовой ингаляционной смеси с настойкой эвкалипта. С той же целью можно использовать и другие фитопрепараты, например, сборы лекарственного сырья, включающие цветки ромашки, листья шалфея и того же эвкалипта. Правда, в этом случае для проведения ингаляций пациенту необходимо самостоятельного изготовить отвар.

Где ингаляции, там и ингаляторы. Самые простые и дешевые из них — паровлажные изделия — как раз предназначены для введения в дыхательные пути отваров и готовых смесей на основе растительных компонентов.

Небулайзеры — более совершенные и гораздо более дорогие ингаляционные девайсы. В отличие от «старорежимных» ингаляторов, они доставляют лекарства в дыхательные пути не в виде пара, а в форме аэрозольного облака из мелкодиспергированных частиц. Тем самым обеспечивается максимально глубокое и полное проникновение лекарственных веществ в различные отделы респираторного тракта, повышается эффективность лечения, что в значительной мере «окупает» относительную дороговизну этих приборов.

Небулайзеры не используют для ингаляций отваров растительного сырья или эфирных масел (это чревато либо порчей прибора, либо повреждением слизистых дыхательных путей, либо тем и другим сразу), но достаточно широко применяются для введения других медикаментов:

• ингаляционные формы муколитиков, бронхолитиков, физраствор, минеральные воды — для их введения подходит любой тип небулайзера (ультразвуковой, компрессионный, мембранный);
• жидкие формы антибиотиков, антисептиков, глюкокортикостероидов — применяются с помощью компрессионных или мембранных, но не ультразвуковых небулайзеров (в последнем случае возможно разрушение лекарства под действием ультразвука).

В целом, с учетом цен на небулайзеры, их покупка наиболее оправдана, если пациент страдает каким-либо хроническим заболеванием, сопровождающимся кашлем, например хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или бронхиальной астмой.

К другим сопутствующим товарам «противокашлевого» ассортимента, которые могут быть рекомендованы в дополнение к основным лекарственным средствам (муколитикам/отхаркивающим, противокашлевым), относятся некоторые гомеопатические препараты с соответствующими показаниями (вопрос их реальной эффективности в этой статье оставим за кадром). Среди парафармацевтических товаров для снижения риска развития респираторных нарушений (но не в качестве средств лечения) возможно применение общеукрепляющих БАД к пище с противовоспалительными и противомикробными свойствами (рыбий жир, фитокомпоненты и др.), некоторых продуктов FMCG-ассортимента, например меда.

Особые группы

К основным группам риска кашля относятся дети (как дошкольного, так и школьного возраста), и ситуация, когда взрослый покупатель просит первостольника посоветовать препарат против этого недуга для ребенка, — вовсе не редкость. В связи с этим никак не лишне знать возрастные ограничения широко применяемых групп лекарственных средств от кашля (табл.).

Сложнее обстоит дело, если кашель донимает беременную или кормящую женщину. В этом случае лечение должно быть обязательно согласовано с врачом, поскольку любые противокашлевые медикаменты при этих состояниях либо противопоказаны, либо применяются только после тщательной оценки доктором всех за и против.

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
1 Ipsos Healthcare, PharmaQ, 2017.
2 Диагностика и лечение кашля в условиях общей врачебной практики. Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей). Электронная библиотека Минздрава РФ, 2015. — 30 с.