Влажный кашель при рефлюкс гастроэзофагеальный у детей
И.Г. Даниляк, Ю.И. Найманн, А.Д. Пальман
Кашель возникает в результате раздражения кашлевых
С-рецепторов, расположенных в верхних и нижних дыхательных путях, плевре,
диафрагме, перикарде и пищеводе. При развитии в них воспалительных и других
патологических процессов происходит возбуждение указанных С-рецепторов,
поскольку они стимулируются преимущественно медиаторами воспаления
(простагландинами, брадикинином, субстанцией Р и др.).
Во врачебной практике наибольшее значение имеет
распознавание этиологии затяжного и хронического кашля. Для установления его
причины рекомендуется, помимо тщательного анализа клинических и лабораторных
данных, провести комплексное инструментальное обследование, включающее
углубленное рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгеновские
снимки в 3 проекциях, компьютерная томография), изучение функции внешнего
дыхания, по показаниям – трахеобронхоскопию и суточную гастроэзофагеальную
рН-метрию, консультацию отоларинголога [5, 7].
Приводим наблюдение.
Больная Б., 66 лет, поступила в госпитальную терапевтическую
клинику ММА им. И.М.Сеченова с диагнозом: хронический бронхит в фазе стихающего
обострения, гипертоническая болезнь I степени.
При поступлении – жалобы на кашель, периодически
приступообразный, иногда с отхождением небольшого количества густой светлой
мокроты, изжогу. Считает себя больной в течение года. Начало заболевания
связывает с перенесенной острой респираторной инфекцией, после которой остался
кашель. Периодически кашель, преимущественно непродуктивный, усиливался,
нередко возникая в виде приступа в ночное время. Обследовалась амбулаторно.
Упорный кашель был расценен как проявление хронического бронхита, по поводу
которого проводилось лечение противокашлевыми, отхаркивающими и
бронхорасширяющими лекарственными средствами, а также периодически –
антибактериальными препаратами. Однако терапия была неэффективной.
По поводу гипертонической болезни больная в течение
нескольких последних месяцев лечилась эналаприлом. Никогда не курила.
Профессиональных (до выхода на пенсию работала инженером-конструктором) и
бытовых вредностей, способных привести к патологии органов дыхания, а также
наследственной предрасположенности к ним не выявлено. Аллергологический анамнез
не отягощен.
При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение
нормостеническое. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков
нет. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно
звук легочный, в нижних отделах – с коробочным оттенком. Нижняя граница легких
перкуторно в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, хрипы не
выслушиваются. Частота дыхания в покое – 16 в минуту. Границы сердечной тупости
в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Частота сердечных
сокращений – 78 в минуту. АД – 145/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не пальпируются и перкуторно не увеличены. Стул регулярный,
мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови и мочи: без патологии. Уровень IgE – в
пределах нормы.
Общий анализ мокроты: слизистая, лейкоциты – 5-10 в поле
зрения, эозинофилы не найдены, значительная примесь слюны.
Рентгенологическое исследование: грудная клетка
цилиндрической формы, диафрагма приподнята на одно межреберье, подвижная, слева
деформирована спайками; синусы свободны. Эмфизема легких, инфильтративные
изменения не определяются. Сердце горизонтально расположено, левый желудочек
незначительно увеличен; аорта расширена, уплотнена.
При компьютерной томографии органов грудной клетки объемных
образований и участков патологической плотности в паренхиме легких не выявлено.
Стенки бронхов умеренно уплотнены. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы,
не деформированы. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный
ствол и их ветви не расширены.
Показатели вентиляционной функции легких и структура
легочных объемов в пределах нормы. Общее бронхиальное сопротивление не
увеличено. После ингаляции беротека ОФВ1 увеличился на 7%.
При трахеобронхоскопии выявлены признаки незначительного
катарального бронхита, другой патологии не обнаружено.
Эхокардиография: корень аорты и ее восходящий отдел
нормальных размеров, стенки аорты умеренно уплотнены, уплотнены основания
створок аортального клапана и фиброзного кольца митрального клапана.
Консультация отоларинголога: носовое дыхание свободное.
Отека слизистой оболочки носа нет. Очагов хронической инфекции не выявлено.
Непрямая ларингоскопия патологии не обнаружила.
Предполагалось наличие у пациентки хронического
обструктивного бронхита. Однако отсутствие основных факторов риска развития
этой патологии (никогда не курила, нет отягощенного профессионального
анамнеза), а также эффекта от амбулаторного лечения и назначенной нами терапии
ингаляциями атровента и лазольваном в совокупности с неубедительными данными
рентгенологического исследования и трахеобронхоскопии не позволяли остановиться
на этом диагнозе. Приступообразный характер кашля, возникновение его, в том
числе и в ночные часы, могли бы свидетельствовать о кашлевом варианте
бронхиальной астмы, однако неотягощенный аллергологический анамнез и результаты
проведенных исследований отрицали такуювозможность.
С учетом данных о частом возникновении кашля как побочного
эффекта при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (больная
длительно принимала эналаприл) этот препарат был отменен, однако кашель не
исчез и самочувствие не улучшалось.
Поскольку кашель часто связан с гастроэзофагеальным
рефлюксом (ГЭР) и больная жаловалась на изжогу, дальнейший диагностический
поиск был направлен на исключение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
(ГЭРБ), в связи с чем проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Пищевод
свободно проходим. Начиная с верхней его трети, слизистая оболочка покрыта
фибринозным налетом, в нижней трети на всех стенках выявляются линейные эрозии.
Кардия не смыкается, обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В
полости желудка небольшое количество прозрачной жидкости без патологических
примесей. Перистальтика прослеживается по всем стенкам. Складки слизистой
оболочки желудка средних размеров. В препилорической части антрального отдела –
множественные сливные эрозии, некоторые из них покрыты фибрином с примесью
гематина. Поступления алых порций крови во время исследования нет. Слизистая
оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки без воспалительных изменений,
постбульбарный отдел не изменен. Заключение: фибринозно-эрозивный эзофагит II
степени. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозивный гастрит с признаками
состоявшегося кровотечения. С учетом последней находки суточное
гастроэзофагеальное рН-мониторирование не проводилось. Полученная при ЭГДС
характерная патологическая картина позволила сделать заключение о наличии у
больной ГЭРБ.
Выявленная патология пищевода и желудка послужила основанием
для начала адекватной терапии: диета (исключение грубой, острой пищи, дробное
питание), назначены омепразол, вентер, мотилиум, амоксициллин, метронидазол и
дицинон. Через нескольких дней состояние улучшилось – уменьшился кашель и
прекратились его ночные приступы, исчезла изжога. К концу 3-й недели лечения
кашель полностью прекратился.
При выписке рекомендованы: соблюдение диеты, ограничение
острой пищи, дробное питание, сон с приподнятым головным концом, продолжение
приема омепразола, мотилиума, вентера. При контрольной ЭГДС (после 6-недельного
курса терапии) отмечены полное исчезновение эрозий в желудке и значительное
уменьшение явлений эзофагита. Назначена поддерживающая противорецидивная
терапия (однократный прием фамотидина на ночь). Рекомендовано наблюдение
гастроэнтеролога.
Таким образом, выявление у больной ГЭРБ и исключение других
возможных причин позволили связать возникновение кашля с патологическим
процессом в пищеводе (рефлюкс-эзофагит II степени); назначенное по этому поводу
лечение привело к исчезновению кашля.
ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит) – патология пищевода,
характеризующаяся возникновением воспаления, эрозивно-язвенных изменений и(или)
функциональных нарушений в результате заброса агрессивного желудочного или
кишечного содержимого в пищевод. По выраженности эндоскопической картины
слизистой оболочки пищевода различают 5 степеней рефлюкс-эзофагита, но даже при
отсутствии видимых морфологических изменений при гистологическом исследовании
обнаруживаются признаки воспалительного процесса. Среди жалоб (изжога, отрыжка,
жжение за грудиной и др.) больные указывают и кашель [4].
Изучение этиологии кашля показало, что ГЭР, наряду с
бронхиальной астмой и постназальным затеком, является наиболее частой причиной
его возникновения [7, 10, 13]. Во время ГЭР в пищеводе происходит понижение рН,
появляется кислый привкус во рту, возникает кашель, который может появляться и
без микроаспирации, только за счет рефлекторного механизма. В последнем случае
типичная симптоматика ГЭРБ (жжение за грудиной, кислый привкус во рту,
регургитация) не характерна. Специальные исследования показали, что более чем у
50% пациентов нет типичных симптомов рефлюкса, а у остальных они возникают лишь
после приступа кашля. Указывается, что у некоторых больных кашель может быть
единственным проявлением ГЭРБ [11, 12].
Не вызывает сомнений роль ГЭР в формировании бронхиальной
обструкции; доказана хронологическая связь между эпизодами ГЭР и возникновением
последней. Терапевтическое устранение рефлюкса приводит к значительному
уменьшению или полному исчезновению бронхообструктивных расстройств [6].
В патогенезе кашля и бронхообструктивного синдрома
вследствие ГЭР участвуют вагусно-опосредованные рефлексы с дистального отдела
пищевода на мускулатуру трахеи и бронхов посредством стимуляции
кислоточувствительных рецепторов пищевода. Показаны влияние на формирование кислотопровоцируемой
бронхоконстрикции тахикининов, высвобождающихся из сенсорных нейронов, а также
важная роль брадикинина в этом процессе [14].
Продемонстрировано влияние ГЭР на бронхиальную реактивность.
У больных бронхиальной астмой, сочетавшейся с ГЭРБ, обнаружена корреляционная
зависимость провокационных доз метахолина, вызывающих понижение экспираторного
объема на 20%, от исходного количества эпизодов рефлюкса [15]. Имеются данные,
свидетельствующие о влиянии ГЭР на течение бронхиальной астмы, а также о
возможности ее появления вследствие ГЭРБ [2, 6, 9].
Рефлекторно возникающие кашель и бронхообструктивный синдром
– наиболее частые легочные осложнения ГЭРБ, реже встречается патология органов
дыхания, обусловленная повторными микроаспирациями (воспалительные заболевания
верхних дыхательных путей, трахеит, бронхит). Указывается на возможность
развития у больных ГЭРБ вследствие макроаспирации таких серьезных осложнений,
как аспирационная пневмония, хронический обструктивный бронхит, легочный фиброз
[1, 6, 9, 10].
В генезе аспирационной пневмонии у больных ГЭРБ определенная
роль отводится нарушениям моторики пищевода [1], особенно дисфункции его
сфинктеров. Нижний сфинктер выполняет защитную функцию по отношению к
желудочно-пищеводному забросу, а верхний определяет степень возможной аспирации
при ГЭРБ желудочного содержимого из пищевода в бронхи, что связано со снижением
тонуса сфинктеров пищевода [3]. Ингаляция кислого желудочного содержимого
обусловливает разрушение сурфактанта, нестабильность альвеол, появление
ателектазов, повышение проницаемости легочных сосудов, отек альвеол [6].
Попадание в дыхательные пути аспирированного материала приводит к повреждению
слизистой оболочки бронхов, истончению альвеолярных перегородок. Некоторые
исследователи рассматривают аспирацию в дыхательные пути как “тройную
угрозу”: механическая обструкция, химический пневмонит и бактериальная
пневмония [8].
Что касается профилактики и лечения рефлекторно возникающих
легочных осложнений (кашель, бронхиальная обструкция) у больных ГЭРБ, то обычно
достаточно эффективной ее терапии. При патологии органов дыхания, развивающейся
вследствие повторных микроаспираций или в результате макроаспирации (бронхит,
аспирационная пневмония и др.), помимо рациональной терапии ГЭРБ, необходимо
специальное лечение с учетом особенностей и характера возникшего
патологического процесса.
Следует подчеркнуть необходимость во всех случаях
неуточненной этиологии хронического некорригируемого кашля, даже при отсутствии
диспепсических жалоб, иметь в виду возможность его связи с ГЭР.
Литература
1.Авдеев С. Н. Аспирационная пневмония // Русс. мед. журн. –
2001. – № 21. – С.934-939.
2. Бейтуганова И. М., Чучалин А. Г. Рефлюкс-индуцированная
бронхиальная астма. // Русс. мед. журн. – 1998. – № 6. – С.1102-1108.
3. Геллер Л. И., Глинская Т. П., Петренко В.Ф. Тонус
сфинкторов пищевода у больных бронхильной астмой. // Клин. мед. – 1985. – №12.
– С.39-41.
4. Григорьев П. Я. Рекомендации (протоколы) диагностики и
лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. // Практикующий врач. –
2002. – № 1. – С.3-5.
5. Даниляк И. Г. Кашель: этиология, патофизиология,
диагностика, лечение. // Пульмонология. – 2000. – № 3. – С.33-38.
6. Федосеев Г. Б. Механизмы обструкции бронхов. – СПб: Мед.
информ. агенство, 1995. – С. 216.
7. Чучалин А. Г., Абросимов В. Н. Кашель. – Рязань, 2000. –
102 с.
8. Bartlett J. G., Gorbach S. L. The triple threat of
aspiration pneumonia. // Chest. – 1975. – Vol.68. – P.560-566.
9. Harding S. M. Gastroesophageal reflux and asthma: insight
into the association. // J. Allergy Clin. Immunol. – 1999. – Vol.104. –
P.251-259.
10. Irwin R. S.,
Boulet L-P., Cloutier M. M. еt al. Managing cough as a defense mechanism and as
a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians.
// Chest. – 1998. – Vol.114, Suppl.2. – P.133-181.
11. Irwin R. S.,
Zawacki J. K., Curley F. J. et al. Chronic cough as the sole presenting
manifestation of gastroesophageal reflux. // Am. Rev. Respir. Dis. – 1989. –
Vol.140. – P.294-300.
12. Mansfield L.E.,
Hameister H.H., Spaulding H.S. et al. The role of the vagus nerve in airway
narrowing caused by intraesophageal hydrochloric acid provocation and
esophageal distention. // Ann. Allergy. – 1981. – Vol. 47. – P.431-434.
13. Mello C. J.,
Irwin R. S, Curley F. J. Predictive values of the character, timing, and
complications of chronic cough in diagnosing its cause. // Arch. Intern. Med. –
1996. – Vol. 156, №9 – P. 997-1003.
14. Ricciardolo
F.L.M., Rado V., Fabbri L.M. et al. Bronchoconstriction induced by citric acid
inhalation in guinea pigs. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol.159.
– P.557-562.
15. Vincent D., Cohen-Jonathan A. M., Leport
J. et al. Gastro-esophageal reflux prevalence and relationship with bronchial
reactivity in asthma. // Eur. Respir. J. – 1997. – Vol.10. – P.2255-2259.
Введение
о ГЭРБ детей у первого года жизни читайте здесь
Гастроэзофагеальный рефлюкс, также называемый кислотным рефлюксом, происходит, когда содержимое желудка затекает обратно в пищевод или рот. Рефлюкс является частым процессом, происходящим у здоровых младенцев, детей и взрослых. Большинство эпизодов являются краткосрочными и не вызывают беспокоящих симптомов или проблем.
Однако некоторые люди с кислотным рефлюксом имеют беспокоящие их симптомы, такие как изжога, рвота и срыгивание, или боль при глотании. В этом случае можно говорить о наличии гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Разработано лечение ГЭРБ, которое способно облегчить эти симптомы.
Что такое гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ)?
Когда мы едим, пища опускается по пищеводу в желудок. Пищевод состоит, кроме прочего, из специальных мышечных слоев, которые расширяются и сжимаются, проталкивая пищу в желудок с помощью серии волнообразных движений: это называется перистальтическими движениями пищевода.
В нижней части пищевода, там, где он присоединяется к желудку, есть мышечное кольцо, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда пища достигает НПС, он расслабляется, чтобы позволить ей попасть в желудок, а когда пища проходит в желудок – смыкается, для предотвращения заброса пищи и желудочной кислоты обратно в пищевод.
Однако это мышечное кольцо не всегда плотно закрыто, что позволяет желудочному соку и кислоте иногда проникать обратно в пищевод. Большинство таких эпизодов остается незамеченными, поскольку рефлюкс затрагивает только нижнюю часть пищевода.
Кислотный рефлюкс становится гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью (ГЭРБ), когда он вызывает раздражение, повреждение пищевода, или вызывает иные проблемы, такие как удушье. Выраженность рефлюкса, которая способна нанести повреждение пищеводу – различна и зависит от конкретных обстоятельств. Но в целом, пищевод, скорее всего, будет поражен, если:
- Кислота проникает в пищевод часто
- Желудочный сок имеет очень низкий pH (то есть очень высокую кислотность)
- Пищевод не может быстро нейтрализовать кислоту
Лечение ГЭРБ направлено на устранение одного или нескольких из этих факторов риска.
Симптомы ГЭРБ
Симптомы ГЭРБ зависят от возраста ребенка.
- Рвоту или вкус желудочной кислоты или съеденной пищи в горле или во рту
- Реже может возникнуть затрудненное дыхание, особенно у детей с астмой
- Отсутствие интереса к еде (из-за повторных болей во время приема пищи)
- Потеря веса
Старшие дети и подростки. Наиболее распространенные симптомы ГЭРБ у детей старшего возраста и подростков включают многие из симптомов, перечисленных выше, плюс:
- Привкус кислоты в горле
- Тошноту
- Боль или жжение в верхней части груди (изжога)
- Дискомфорт или боль при глотании
- Ощущение затруднения прохождения пищи по пищеводу при глотании, застревания пищи
Дети, которые еще не говорят, показывают на грудину, или трогают грудину, когда они ощущают изжогу. Боль обычно бывает после еды, она может будить спящего ребенка, она может усиливаться при волнении ребенка или в положении лежа. Боль может длиться от нескольких минут до нескольких часов.
Во всех возрастных группах, запор может стать причиной некоторых симптомов ГЭРБ, таких, как дискомфорт в желудке, изжога и тошнота. Лечение запоров может облегчить эти проблемы.
Диагностика ГЭРБ
Если у вашего ребенка есть срыгивание, рвота, или боль в животе, обратитесь к врачу перед тем, как дадите какой-либо препарат ребенку. Есть много возможных причин этих симптомов, и очень важно, чтобы причина их была выяснена до начала лечения.
У детей, у которых имеется ГЭРБ, но нет осложнений этого заболевания, врач может рекомендовать изменение образа жизни или медикаментозную терапию без дополнительного обследования.
Если у вашего ребенка есть связанные с ГЭРБ осложнения, или иные медицинские проблемы (например, астма, пневмония, потеря веса, постоянные боли в животе или рвоты, боль или затруднения при глотании и проч.), скорее всего, потребуется тщательное обследование. Объем и характер этого обследования будет зависеть от возраста вашего ребенка и его симптомов. Ниже приводится краткое описание некоторых из наиболее распространенных обследований.
Эндоскопия – Осмотр пищевода с помощью фиброскопа может быть рекомендован детям, имеющим боль при глотании, рвоту, или затруднение прохождения пищи по пищеводу.
Врач выполняет тест, как правило, в стационаре, после приема ребенком седативных (успокаивающих, снижающих тревогу и страх перед процедурой) препаратов. Врач вводит гибкую трубку через рот в пищевод и желудок. Трубка имеет фонарик и оптику. Врач может посмотреть – есть ли повреждения внутренней поверхности пищевода и желудка, и при необходимости – взять образец поврежденной ткани (биопсия). Это обследование не является болезненным.
24-часовая рН-метрия пищевода 24-часовое исследование рН пищевода может показать, как часто происходит рефлюкс. Это обследование, как правило, требуется детям, у которых диагноз неясен после эндоскопии или пробного лечения. Оно также может быть полезно для детей, которые продолжают иметь симптомы рефлюкса, несмотря на проводимое лечение.
Обследование заключается в размещении тонкой трубки через нос в пищевод. В трубочке располагается небольшое устройство, которое измеряет кислотность в пищеводе. Трубочка остается в пищеводе в течение 24 часов. Трубка не вызывает боли, не мешает приему пищи, хотя некоторые дети будут пытаться вытащить ее.
Пока прибор фиксирует кислотность в пищеводе, вы будете вести дневник симптомов вашего ребенка. Врач сравнит данные из этого дневника и результаты рН-метрии, чтобы увидеть, как часто возникал кислотный рефлюкс, и имелась ли связь между возникновением рефлюкса и жалобами и симптомами у вашего ребенка.
Контрастная рентгенография пищевода и желудка. Глотание бария, с последующей рентгенографией, метод, который может быть рекомендован для детей, испытывающих трудности или боль при глотании. Глотание бария не подтверждает рефлюксы, однако есть ряд иных причин, способных вызывать похожие симптомы, в частности боль или затруднение при глотании пищи, и потому врач может назначить этот метод обследования.
Барий это вещество, которое может быть легко рассмотрено с помощью рентгеновских лучей. Он растворяется в воде и выпивается ребенком. После проглатывания бария – он окутывает внутреннюю поверхность пищевода, и с помощью обычной рентгенограммы врач сможет рассмотреть форму и структуру ротовой полости, пищевода и желудка.
Лечение ГЭРБ
Существует несколько вариантов лечения ГЭРБ, доступных для детей с кислотным рефлюксом. Оптимальный метод лечения зависит от возраста вашего ребенка, характера и тяжести симптомов, и того, как ваш ребенок реагирует на лечение (как изменяются его симптомы с течением времени под воздействия начатой терапии).
Изменения образа жизни. Некоторые изменения образа жизни и быта, такие, как приподнятие головного конца кровати и снижение веса, которые обычно рекомендуются взрослым пациентам с ГЭРБ, могут быть полезны для некоторых, хотя и не для всех, детей с легкими симптомами ГЭРБ.
Изменения в образе жизни рекомендуются и при более тяжелых симптомах ГЭРБ, однако они не должны быть единственной терапией в таких случаях. Не начинайте лечение изжоги и ГЭРБ без предварительной консультации с педиатром!
Ограничение определенных продуктов. Некоторые пищевые продукты, в том числе кофеин, шоколад и мята, могут расслаблять мышцы пищевода, позволяя кислоте проникать в него, вызывая воспаление. Кислая пища и напитки, в том числе кола, апельсиновый сок, и острая пища, также могут привести к обострению симптомов. Продукты с высоким содержанием жира, такие как пицца и картофель фри, могут провоцировать рефлюкс, замедляя опорожнение желудка. Этих продуктов следует избегать, особенно если ребенок имеет избыточный вес.
Поднимите головной конец кровати на 6 – 8 дюймов (15-20 см). Некоторые люди страдают изжогой через два-три часа после приема пищи, другие просыпаются по ночам с изжогой. Поднятие изголовья кровати может помочь сократить частоту эпизодов ночной изжоги. Это поднимает голову и плечи выше желудка, что позволяет силе тяжести препятствовать забросу кислоты из желудка в пищевод.
Следует подкладывать деревянные блоки под ножки кровати с головного конца, а не использовать несколько подушек, потому что это приведет к неестественному изгибу тела, что увеличит давление на желудок и ухудшит симптомы кислотного рефлюкса.
Снижение избыточной массы тела. У детей с избытком массы тела, снижение оной может положительно сказаться на частоте и выраженности симптомов ГЭРБ.
Избегайте табачного дыма. Курение активное или пассивное снижает количество слюны во рту и горле, что может утяжелить течение ГЭРБ. Сглатывание слюны помогает нейтрализовать кислоту. Табачный дым также провоцирует кашель, вызывая повышение брюшного давления и, соответственно, учащение эпизодов рефлюкса.
Родителям и подросткам рекомендуется отказ от курения.
Избегайте лежачего положения тела после еды. Лежание с полным желудком провоцирует заброс содержимого желудка в пищевод. Если ваш ребенок будет принимать пищу не менее чем за 3-4 часа перед сном, частота эпизодов рефлюкса во время сна резко снизится.
Лекарственные средства. Есть ряд препаратов для лечения симптомов ГЭРБ. Но перед их приемом вы должны проконсультироваться с педиатром. Если врач назначает эти препараты, он обычно устанавливает определенный срок, за который следует определить эффективность этих лекарств (от двух до четырех недель). После испытательного срока:
- Ваш ребенок может продолжать принимать лекарства, если симптомы рефлюкса улучшились. Иногда требуется более длительный срок, особенно если развилось воспаление пищевода (эзофагит). Тогда улучшение симптомов может наступить лишь через 1-2 месяца.
- Врач может рекомендовать дополнительное обследование ребенка, если за этот срок симптомы не улучшились или ухудшились.
Ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами, которые блокируют выработку соляной кислоты в желудке. ИПП являются более эффективными, чем другие лекарства, в облегчении симптомов ГЭРБ, снижении секреции кислоты, и лечении эзофагита.
ИПП, как правило, принимаются через рот (в таблетках или жидкой форме) один раз в день и могут приниматься длительное время, если есть такая необходимость. Прием этих препаратов на голодный желудок (30 минут до завтрака) способствует более выраженному их эффекту. Если симптомы вашего ребенка не улучшаются после двух-четырех недель лечения ИПП, ребенку могут быть рекомендованы дополнительные диагностические тесты.
Антагонисты гистаминовых рецепторов. АГР также уменьшают уровень кислоты в желудке. Тем не менее, они несколько менее эффективны, чем ИПП.
Эти лекарства обычно принимают внутрь, в таблетках или жидкой форме, один или два раза в день. К таким препаратам относятся циметидин, ранитидин, фамотидин и проч.
Если ваш ребенок принимает АГР, и не имеет улучшения, педиатр может рекомендовать переход на ИПП. АГР обычно не рекомендуются для длительного лечения ГЭРБ, потому что с течением времени их эффект резко падает. Если симптомы у вашего ребенка то обостряются, то утихают, АГР могут быть оптимальным препаратом выбора.
Антациды. Антациды широко используются для кратковременного облегчения симптомов ГЭРБ у взрослых и подростков. Однако антациды работают очень короткое время после каждого приема, поэтому они не очень эффективны. Примером антацидного препарата может быть Маалокс.
Антациды не рекомендуются для младенцев или детей дошкольного возраста. С разрешения врача, можно использовать антациды у детей начиная со школьного возраста. Во всех возрастных группах, антациды не рекомендуются для длительного лечения, потому что они теряют свою эффективность со временем.
Хирургическое лечение. Обычно в нем не возникает необходимости. Однако оно может потребоваться у некоторых детей, имеющих тяжелые осложнения кислотного рефлюкса, которые не могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии.
Когда обращаться за помощью
Обратитесь к врачу в ближайшее время, если у вашего ребенка имеется одно из следующих обстоятельств:
- Повторная рвота, особенно если рвотные массы содержат алую или черную кровь, или ребенок теряет вес
- Частая изжога или боль в верхней части груди или в горле
- Боль или затруднение при глотании (например, если еда застревает в горле)
- Возникли проблемы с дыханием, такие как свистящие дистанционные (слышные на расстоянии) хрипы, одышка, удушье, хронический кашель, или осиплость