Синдром кашля в практике терапевта
Комментарии
Опубликовано в журнале:
РМЖ, ТОМ 18, № 15, 2010. Профессор Н.Д. Бунятян, профессор Д.Б. Утешев, А.В. Свириденко
ФГУ НЦЭСМП Росздрава
Кашель является распространенным симптомом заболеваний дыхательной системы в амбулаторно-поликлинической практике. По данным Европейского респираторного общества, до 30% обращений к врачу общей практики, так или иначе, связаны с развитием кашля в ночное время. В норме кашель выполняет защитную функцию, способствуя выведению из дыхательных путей секрета, инородных тел и раздражающих веществ. Кашель возникает при механическом раздражении рецепторов носа, ушей, задней стенки глотки, трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда и пищевода. Воздействие внешних и внутренних факторов, таких как колебания температуры и влажности воздуха, аэрополлютанты, табачный дым, назальная слизь, мокрота, воспаление слизистых дыхательных путей и другие приводят к формированию рефлекторной дуги, заканчивающейся в “кашлевом” центре продолговатого мозга.
Однако кашель может быть проявлением патологического процесса, что требует уточнения его причины и подбора терапии. Кашель, в особенности хронический, существенно снижает качество жизни пациентов, нарушая сон, физическую и интеллектуальную активность. Кроме того, сильный кашель может привести к развитию ряда осложнений, а именно, кровохарканья, рвоты, недержания мочи. Наиболее серьезным осложнением кашля является спонтанный пневмоторакс. Кроме того, длительное повышение внутрибрюшного давления способствует формированию грыж передней брюшной стенки.
Кашель классифицируется
- По характеру: непродуктивный, или сухой, продуктивный, или влажный;
- По интенсивности: покашливание, легкий и сильный;
- По продолжительности: эпизодический кратковременный или приступообразный и постоянный;
- По длительности: острый – до 3-х недель, подострый – от 3-х до 8-ми недель и хронический более 8-ми недель.
Важным критерием, позволяющим очертить круг дифференциально-диагностического поиска этиологии кашля, является его длительность. Так, острый кашель, как правило, связан с острыми вирусными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, однако может развиваться при пневмонии, в дебюте и при обострениях бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких. При необходимости диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования и оценки показателей внешнего дыхания.
Распознавание причины подострого и хронического кашля, как правило, представляет большие трудности.
Анализ проведенных исследований показал, что наиболее частыми причинами такого кашля являются хронический риносинусит, бронхиальная астма и рефлюкс. Среди других часто встречающихся причин указываются перенесенные респираторные инфекции, хронический бронхит (у курящих людей) и хроническая обструктивная болезнь легких. Нередко кашель связан с приемом ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Другие причины кашля встречаются реже. К ним относятся заболевания органов дыхания (плевриты, новообразования, интерстициальные заболевания легких). Кашель также может быть следствием патологии ЛОР-органов. Кроме того, хронический кашель часто сопровождает заболевания системы кровообращения (сердечную недостаточность, аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, пороки сердца, перикардит), диффузные болезни соединительной ткани (сухой синдром, системную склеродермию). В качестве относительно редких причин рассматриваются зоб, менингит, “высокогорная” болезнь (табл. 1).
Таблица 1. Основные причины кашля у взрослых
| Острый кашель < 3-х недель | – вирусные – бактериальные |
| Подострый кашель от 3-х до 8-ми недель | |
| Хронический кашель > 8-ми недель | – хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов – новообразования – аномалии строения ЛОР-органов (длинный язычок и др.) | – сердечная недостаточность – пороки сердца – перикардит | – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы |
При проведении дифференциальной диагностики кашля необходим тщательный анализ особенностей симптома. Следует обратить внимание на характер кашля: “лающий” характерен для отека слизистой гортани, непродуктивный битональный – для экспираторного стеноза трахеи, приступообразный – для бронхиальной астмы, малопродуктивный утренний – для хронического бронхита курильщиков и т.д. Также важны анамнестические указания на длительность кашля, взаимосвязь с перенесенной инфекцией, началом приема лекарственных препаратов, наличие вредных привычек (курения). Лабораторные исследования (общий анализ крови и мокроты) и инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, при необходимости, компьютерная томография органов грудной клетки, трахеобронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, эхокардиография, рентгенологические исследования пазух носа) позволяют уточнить причину возникновения кашля.
Рабочей группой европейского респираторного общества разработан алгоритм диагностики хронического кашля, представленный на рисунке 1.
Успешное лечение кашля является важной задачей. В помощь практическому врачу респираторные общества, в частности Американская коллегия врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки (American College of Chest Physicians, ACCP), Европейское респираторное общество (European Respiratory Society, ERS), Британское торакальное общество (British Thoracic Society, BTS), создали специальные рекомендации по ведению пациентов с кашлем.
Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия кашля, которая предполагает либо устранение причины кашля (отмена препаратов, вызывающих кашель, устранение контакта с аллергеном, отказ от курения), либо ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной кашля (антибактериальная терапия пневмонии и других респираторных инфекций, терапия гастроэзофагеального рефлюкса, компенсация хронической сердечной недостаточности).
В качестве патогенетической терапии воспалительных заболеваний респираторной системы, являющихся наиболее распространённой причиной кашля, необходимо включить препараты, способствующие восстановлению реологических свойств мокроты и улучшающие дренажную функцию бронхов.
В настоящее время препараты, применяемые для удаления мокроты, делят на две основные группы:
- Препараты, стимулирующие отхаркивание (секретомоторные);
- Муколитические (или секретолитические) препараты.
Секретомоторные препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и её выведению.
Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. Условно препараты этой группы делят на 2 подгруппы: рефлекторного и резорбтивного действия.
Средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат и др.) при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, в результате чего усиливается секреция слюнных желез и слизистых желез бронхов. Ряд препаратов рефлекторного действия частично обладает также резорбтивным эффектом: содержащиеся в них эфирные масла и другие вещества выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.
Ко второй подгруппе относятся препараты резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид, частично – натрия гидрокарбонат и др.), которые, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируя бронхиальные железы и вызывая непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты.
Однако муколитический и отхаркивающий эффект вышеуказанных групп препаратов недостаточен, и поиск новых эффективных средств, улучшающих отхождение мокроты, привел к созданию нового класса препаратов – муколитиков (секретолитиков).
Муколитические препараты разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации.
Выделяют три группы муколитических препаратов:
- Протеолитические ферменты.
- Аминокислоты с SH-группой.
- Мукорегуляторы.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.) разжижают мокроту за счет разрыва пептидных связей белка геля мокроты, что облегчает ее отделение. Однако препараты этой группы практически не применяются в пульмонологии, так как могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции.
Аминокислоты с SH-группой разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. К этой группе относятся ацетилцистеин, карбоцистеин.
Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность. N-ацетилцистеин является предшественником одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты глутатиона, который выполняет защитную функцию в дыхательной системе и препятствует повреждающему действию свободнорадикального окисления, свойственного воспалительной реакции. В то же время отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, так как в 1/3 случаев отмечается усиление бронхоспазма.
Карбоцистеин обладает не только муколитическим, но и мукорегуляторным действием, поскольку восстанавливает активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Однако при длительном приеме препарата могут возникать запоры.
Мукорегуляторы представляют собой генерацию препаратов, производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Мукорегуляторы стимулируют также синтез сурфактанта альвеолоцитов и блокируют его распад. Представителями этой группы являются бромгексин и амброксол. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющегося активным метаболитом бромгексина – амброксолом (Амбробене, Амброгексал, Лазолван).
Амброксола гидрохлорид является активным метаболитом бромгексина, обеспечивая, соответственно, более выраженный муколитический эффект. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов, путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, что разжижает мокроту и улучшает ее выделение. Вторым механизмом действия является стимуляция секреции гликопротеидов и связанное с этим мукокинетическое действие.
Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах типа 2. Сурфактант является важнейшим фактором, поддерживающим поверхностное натяжение легких и улучшающим их растяжимость; сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в транспорте чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Кроме того, описано непосредственное активирующее действие амброксола на реснички мерцательного эпителия.
Данные различных исследований позволяют говорить о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает факторы местной иммунной защиты, повышая продукцию секреторного IgA и активируя тканевые макрофаги. Кроме того, амброксол снижает продукцию интерлейкина- 1 и TNF – важнейших медиаторов воспаления, а также увеличивает макрофагальную активность. Доказано также, что амброксол обладает противоотеч ным и противовоспалительным действием. У препарата выявлены антиоксидантные свойства, обусловленные ингибированием метаболитов арахидоновой кислоты. Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Показано статистически достоверное снижение гиперреактивности бронхов и улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Интересным свойством амброксола является потенцирование действия антибактериальной терапии за счет повышения концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов.
Амброксол применяют при острых и хронических бронхитах и трахеобронхитах, при бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни, респираторном дистресс-синдроме у новорожденных, при пневмониях. Возможно применение препарата у детей любого возраста, в том числе и недоношенных, у женщин во II и III триместре беременности.
К препаратам амброксола, наиболее часто используемых в пульмонологии, относится Амбробене.
Амбробене имеет широкий выбор лекарственных форм: от сиропа и раствора для ингаляций, в том числе через небулайзер, до пероральных пролонгированных форм. Важно отметить, комбинируя различные пути введения препарата, можно добиться более эффективного муколитического эффекта.
Таким образом, своевременная диагностика этиологии кашля, проведение этиотропной терапии в сочетании с адекватной патогенетической терапией обеспечивают эффективное лечение пациента. Важную роль в комплексной терапии занимают муколитические препараты.
Литература
1. ДворецкийЛ.И. Кашель: дифференциальный диагноз//Consilium Medicum -2006 т.8. -№3. -с. 5-8.
2. Зайцева О.В. Синдром кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями: алгоритм терапии//РМЖ.-2007. -т.15. – № 21. -с.1549 -1552.
3. Чучалин, А. Г., Абросимов В. Н. Кашель.- Рязань, 2000. – 59 с.
4. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough // Lancet – 2008; vol.19 -№.371. -pp.1364 – 1374.
5. Irwin RS. Unexplained cough in the adult //Otolaryngol Clin North Am. – 2010. -vol.43. -№ 1.-pp.167 -180.
6. Kardos P, Berck H, Fuchs KH et al. Guidelines of the german respiratory society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute or chronic cough //Pneumologie. 2010 -vol.64. -№.6. -pp.336 -373.
7. Malerba M, Ragnoli B. Ambroxol in the 21st century: pharmacological and clinical update // Expert Opin Drug Metab Toxicol. – 2008. -vol. 4. -№.8. -pp.1119 – 1129.
8. Wunderer H,. Morgenroth K,. Weis G. The cleaning system of the airways: physiology, pathophy siology and effects of ambroxol// Med Monatsschr. Pharm. – 2009-vol.32. -№.2. -pp.42 – 47
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
1. Синдром кашля в работе врача общей практики
СИНДРОМ КАШЛЯ В РАБОТЕ
ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова
доц. кафедры семейной медицины
Похазникова М.А.
2. Кашель – определение
• Кашель – рефлекторный процесс, характеризующийся
резким нарастанием внутригрудного давления за счет
одновременного сокращения дыхательной и
вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой
щели с последующим ее открытием и толчкообразным
быстрым выдохом, при котором из дыхательных путей
активно удаляется их содержимое
3.
• Кашель – это защитный рефлекс,
позволяющий удалять из бронхов инородные
тела и избыточный секрет
4. Распространенность кашля
• Кашель – широко распространенный респираторный
симптом
• В странах Европы кашлем страдают свыше 30%
населения в возрасте от 20 до 48 лет
• Наиболее подвержены кашлю женщины (60-70%)
• Типичный пациент с кашлем – это женщина средних
лет
5. Медико-социальная значимость кашля
• Кашель вызывает негативную реакцию у окружающих
(инфекция?, рак?, туберкулез?)
• Приводит к изоляции длительно кашляющего
человека
• Является путем передачи инфекционных заболеваний
• Качество жизни людей с хроническим кашлем
сопоставимо снижено с пациентами с ХОБЛ и раком
6. Медико-социальная значимость кашля
• Пациенты со сниженным кашлевым рефлексом имеют
повышенный риск заболеваемости и смертности от
аспирационных состояний (инсульт, болезнь
Паркинсона)
• Психологические последствия для кашляющего
человека: стресс (неподходящее время), депрессия
7. Кашель – это мультидисциплинарная проблема
• Пульмонология: ХБ; ХОБЛ, БА; БЭБ; пневмония; ИЗЛ;
Аллергология:; астма; эозинофильный бронхит
Кардиология: левожелудочковая СН; аневризма аорты, прием
ИАПФ;
Ревматология: поражение легких при системных заболеваниях
соединительной ткани;
ЛОР- патология : синдром постназального затека
Инфекции: туберкулез; оппортунистические инфекции у ВИЧинфицированных; постинфекционный кашель
Онкология
Патология щитовидной железы
Нейромышечная патология
Психогенный кашель
Идиопатический кашель
8. Осложнения хронического кашля
• Респираторные: бронхоконстрикция,
спонтанный пневмоторакс, эмфизема,
хронический ларингит, лёгочные
кровотечения, пневмомедиастинум,
пневмоперитонеум, кровохарканье
• Гемодинамические: ТЭЛА, гипертензия в
малом круге кровообращения, снижение
артериального и повышение венозного
давления крови, возможно нарушение ритма
сердца
• Церебральные: обморок (беттолепсия)
9. Осложнения хронического кашля
• Кровоизлияния: мелкие кровоизлияния в системе
бронхиальных вен, субконьюнктивальные
кровоизлияния
Желудочно-кишечные: повреждение селезёнки, рвота
Скелетно-мышечные: миалгии в области грудной
клетки и брюшного пресса , увеличение паховых и
формирование диафрагмальных грыж, боли в области
живота по ходу анатомической проекции диафрагмы
(“диафрагмальные боли”), гематомы брюшной стенки ,
повреждение диафрагмы, разрывы мышечных волокон
в прямых мышцах живота (например, передней зубчатой
мышцы), переломы рёбер
Биохимические: асимптомное повышение
креатинфосфокиназы
Кожные: петехии и пурпуры
10. Рефлекторная дуга кашля (1) Кашлевой рефлекс включает в себя пять компонентов
1. Кашлевые рецепторы – воспринимают раздражение и
передают импульс на афферентные нервы
• рецепторы блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных
зонах (задняя поверхность надгортанника, передняя
межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых
складок и подскладочного пространства, бифуркация трахеи,
устья долевых, сегментарных бронхов), стимулирующиеся
медиаторами воспаления,
• быстро реагирующие (ирритантные) рецепторы (между
эпителиальными стенками воздухоносных путей),
стимулирующиеся вдыханием пыли, газов, холодного воздуха;
• другие участки (наружное ухо, кашлевые рецепторы носа,
плевра: прикорневые участки и рёберно–диафрагмальный
синус, кашлевые рецепторы диафрагмы, перикарда, пищевода)
11. Рефлекторная дуга кашля (2)
2.
Афферентные нервы – чувствительные ветви
блуждающего нерва, передающие возбуждение в
центр кашля
3.
Медуллярный кашлевой центр –находится в
продолговатом мозге
4.
Эфферентные нервы –
глоссафарингеальный нерв, диафрагмальный
нерв, тройничный нерв передают импульс на
мышцы-эффекторы
5.
Эффекторы (дыхательные мышцы) – мышцы
бронхов, гортани, грудной клетки, живота,
диафрагмы реагируют на импульс рефлекторным
сокращением
12. Типы кашлевых рецепторов
• Выделяют два типа кашлевых рецепторов
• Ирритантные рецепторы расположены в
дыхательных путях проксимально и
возбуждаются под действием экзогенных
раздражителей (механических, химических,
термических)
• С-волокна расположены дистально и
возбуждаются под влиянием эндогенных
раздражителей (медиаторы воспаления)
13. Основные раздражители кашлевых рецепторов
• Изменения во вдыхаемом воздухе (колебания
температуры и влажности – холодный или сухой воздух)
Поллютанты (дым, пыль, крошки во вдыхаемом воздухе)
Мокрота
Назальная слизь
Аллергены
Воспаление
Механическое воздействие (инородное тело, давление
опухоли)
Гипервентиляция
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Лекарства: иАПФ, β-блокаторы
14.
• Формирование кашлевого рефлекса
находится под контролем деятельности
головного мозга
• Кашель может быть подавлен или
вызван произвольно
• Глоток холодной воды, ментоловый
леденец может купировать приступ
кашля (рефлекторно), живота, диафрагмы
15. Типы кашля
По времени возникновения: утром, днём,
вечером, ночью
По периодичности: частый, периодический,
постоянный, приступообразный, болезненный,
безболезненный
По характеру: непродуктивный(сухой),
продуктивный (влажный)
По интенсивности: покашливание, лёгкий,
сильный
По звучности: беззвучный, покашливание,
грубый
16. Классификация (по продолжительности)
• Острый кашель – продолжительность менее 3 недель
(отечественные источники) до 8 недель (www.issc.info)
• Хронический кашель – продолжительность более 8
нед. (Европейское респираторное общество)
• Подострый от 4 недель до 8 недель
17. Причины острого кашля
• ИВДП (до 50% первичных обращений к ВОП в
Европе).
Помнить о коклюше!
бронхолегочные заболевания:
пневмония
обострение бронхиальной астмы
тромбоэмболия легочной артерии
сердечно–сосудистые заболевания:
хроническая сердечная недостаточность
инородное тело бронхов
18. Причины острого и хронического кашля
• Поствирусный кашель
• Кашель на фоне приема ИАПФ
19. Поствирусный кашель
• Повышение кашлевого рефлекса
стимулированно вирусным воспалением
• Продолжительность поствирусного
кашля:
• кашель после вирусной инфекции
более 8 недель (Европа)
• более 3 нед., но менее 8 нед. после
острой респираторной инфекции (США)
20. Кашель на фоне приема ИАПФ
• Клиника: предшествует чувство першения
задней стенки глотки
• Этот побочный эффект не связан с другими
ПЭ (ангионевротическим отеком), не ведет к
обострению астмы
• Кашель может не проходить в течение
нескольких месяцев после отмены препарата
(отменять или заменять на другой препарат на
4 месяца)
• Если у пациента, принимающего ИАПФ кроме
кашля есть одышка, то искать ухудшение СН
21. Кашель на фоне приема ИАПФ
• Повышают или обостряют исходно существующую
гиперчувствительностью кашлевых рецепторов
• Встречается у 15% пациентов, принимающих ИАПФ
• Встречается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин
• Может возникать сразу после нескольких доз или
через продолжительный период времени
22. Настораживающие симптомы при хроническом кашле у взрослых (1)
• кровохарканье
• курение со стажем более 20 пачко-лет
• курение у пациентов в возрасте 45 лет и старше
с впервые возникшим кашлем, изменением
характера существующего кашля, кашлем с
нарушением голоса
• выраженная одышка, особенно в покое и ночью
• повышенная продукция мокроты
• осиплость голоса
23. Настораживающие симптомы при хроническом кашле у взрослых (2)
• повышение температуры тела, снижение массы тела
• осложненная ГЭРБ, сопровождающаяся снижением
массы тела, анемией, открытым желудочно-кишечным
кровотечением (гематемезис или мелена), дисфагией,
болью при глотании – одинофагией или при
неэффективности эмпирического лечения ГЭРБ
• затруднения при приеме пищи (поперхивание, рвота);
• рекуррентная пневмония
• отклонение от нормы при физикальном обследовании
легких
• отклонение от нормы на рентгенограмме органов
грудной клетки
24. Основные исследования для диагностики причин хронического кашля
• рентгенография органов грудной клетки;
• рентгенография придаточных пазух носа;
• спирометрия с бронходилятатором;
• аллергопробы;
• эзофагогастроскопия;
• исключение туберкулеза
• Если диагностика заболевания не приносит
желаемого результата, необходимо провести
бронхоскопию
25. Причины кашля с изменениями на рентгенограмме
• Бронхоэктазы
• Инородное тело
• Рак легких
• Туберкулез
• Альвеолиты
• Другие неинфекционные
диссеминированные заболевания легких
26.
• Причины кашля у пациента с
нормальной рентгенограммой
грудной клетки и ФВД
• (согласительный документ American College of chest
Physicians, European Respiratory Society ( ERS))
27.
• В случае отсутствия рентгенологических изменений,
нормальных показателей проходимости дыхательных
путей и очевидного заболевания легких диагностический
поиск делится на выявление наиболее частых причин
хронического кашля (95% случаев ХК у
иммунокомпетентных лиц) обусловлено
следующими заболеваниями «кашлевая триада»:
– кашлевой вариант астмы (50%)
– заболевания носоглотки, сопровождающиеся
«постназальным затеком» (post-nasal drip синдром)
(30%)
– кашель рефлюксной природы (20%)
– Хроническим бронхит вследствие курения и воздействия
других ирритантов
• Бронхоэктазии
• Прием ИАПФ
28. Кашлевой вариант бронхиальной астмы
• Изолированный хронический кашель как проявление
атопической астмы встречается редко
• Более характерен для молодых пациентов, чем для
пожилых больных
• Классическая кашлевая астма характеризуется
небольшой вариабельностью бронхиальной обструкции, отрицательным бронходилатационным тестом,
хотя бронхиальная гиперреактивность
подтверждается положительным
бронхопровокационным тестом
29. Рефлюкс–индуцированный кашель
Рефлюкс–индуцированный кашель
• Возникает при раздражении связанных с
вагусом рецепторов пищевода, его моторной
дисфункции и/или аспирации желудочного
содержимого
• Клиника гастроэзофагеального рефлюкса
(ГЭР) – изжога (регургитация кислого
содержимого) и отрыжка
• Только половина больных с рефлюксным
кашлем жалуются на изжогу
• Порочный круг: рефлюкс вызывает кашель –
кашель увеличивает внутрибрюшное давление
30. Клинические признаки рефлюкс-индуцированного кашля (1)
Клинические признаки рефлюксиндуцированного кашля (1)
• Постпрандиальный кашель – появление кашля
примерно через 10 минут после еды
• Кашель при смехе, пении или разговоре ( при
голосовой нагрузке напряжение диафрагмы повышает
внутрибрюшное давление и облегчает заброс
желудочного содержимого в пищевод)
• Острая, кислая или слишком сухая пища раздражает
глотку – глоточный рефлекс стимулирует открытие
нижнего пищеводного сфинктера – приступ кашля
31. Клинические признаки рефлюкс-индуцированного кашля (2)
Клинические признаки рефлюксиндуцированного кашля (2)
• Кашель усиливается вечером при
укладывании в постель (горизонтальное
положение) и утром после подъема с
постели, когда из желудка эвакуируется
воздух, скопившийся за ночь
• Рефлюксный кашель крайне редко
возникает среди ночи и нарушает сон
32. Рефлюкс–индуцированный кашель Диагностика
Рефлюкс–индуцированный кашель
Диагностика
• Ларингоскопия выявляет отек и воспаление голосовых
связок, облитерацию желудочков гортани
(пространство между истинными и ложными
голосовыми складками), отек подглоточного
постранства
• ФГС
• Суточный мониторинг рН
33. Хронический ринит и кашель
• Сочетание ринита (риносинусита) с
хроническим кашлем наблюдается при:
• постназальном синдроме
• аллергическом рините
• первичной цилиарной дискинезии
• вирусные либо бактериальные инфекции
носа и околоносовых пазух
• назальные полипы
34. Диагностика синдрома постназального затека
• ЛОР осмотр
• Рентгенография придаточных пазух носа
• КТ придаточных пазух носа
35. Стратегии диагностического поиска при хроническом кашле (ERS)
• Если с помощью рутинного обследования не выявлена
причина ХК, то существуют две стратегии:
• Стратегия расширенного поиска «test all, then treat» использовать весь диагностический арсенал,
установить причину, затем лечить – наиболее
дорогостоящий путь
• «Treating sequentially» – последовательная
эмпирическая терапия наиболее частых
нозологических причин, лежащих в основе ХК
(принцип терапии ex juvantibus)
• Последовательность лечения: БА – синдром постназального
затека – ГЭРБ
36.
Принимает ли ИАПФ?
Если да, то отменить. Если нет, то выяснить длительность
кашля
Менее 12 недель –
если нет тревожных симптомов
(и не курильщик или экс-курильщик) :
Вероятно поствирусный
Если рентген легких не норма, то
проконсультировать у пульмонолога
Спирометрия не норма
или атопические
заболевания в анамнезе (в
т.ч. у родственников)
Вероятно астма или ХОБЛ
Отказ от курения
или попытка
лечения астмы
Симптомы ГЭР
или ожирения –
лечение ИПП в
высоких дозах
Более 12 недель
Рентген легких
Рентген легких норма
Заложенность носа или
воспалительные или
постназальный синдром
– попытка лечения
интраназальными
стероидами
Нет результата – консультация у пульмонолога
37. Другие причины хронического кашля
• Опухоль гортани, бронхов, легкого
• Синдром обструктивного апноэ во сне;
• Сердечная недостаточность
• Инородные тела слухового прохода и дыхательных
путей, хронические инфекции дыхательных путей (
туберкулез, муковисцидоз, пороки развития трахеи,
бронхов и легких)
• Психогенный кашель (редко)
38. Ассоциированные с кашлем синдромы:
• Одышка и свистящее дыхание
• Мокрота
• Кровохарканье и легочное
кровотечение
39. Лечение кашля
• 1. Устранение причины (лечение основного
заболевания)
• 2. Неспецифическое лечение кашля
• – подавление кашлевого рефлекса с помощью
противокашлевых препаратов при чрезмерном
изнуряющем кашле
• -стимуляция мукоцилиарного клиренса для лучшего
откашливания мокроты и уменьшения воспаления в
дыхательных путях
40. Лечение поствирусного кашля
• Антибиотики неэффективны
• При неэффективности рекомендуется назначение
противокашлевых препаратов центрального действия
– декстрометорфан
• Лучше – ждать самостоятельного разрешения
41. Как лечить кашлевой вариант БА
• Ингаляционные стероиды (ИГКС)
• Антагонисты лейкотриеновых
рецепторов (снижают
чувствительность кашлевого
рефлекса)
42. Как лечить кашель рефлюксной природы
• Антирефлюксная терапия может
уменьшить гиперреактивность бронхов
43. Лечение синдрома постназального затека
• Интраназальные стероиды
• Деконгестанты
44. Супрессанты кашля
• Уменьшают повышенную активность
кашлевого рефлекса до нормального
уровня независимо от этиологии кашля
• Не влияют на патофизиологические
причины кашля
• Эффективность всех супрессантов
кашля очень невысокая
45. Показания к консультации профильных специалистов
• Кашель с примесью крови
• Кашель, резистентный к терапии
• Кашель без установленной причины
• Кашель, сочетающийся с потерей массы
тела
Источник