Рекомендации воз по лечению кашля у детей

Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2019; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01136-2019).

Кашель – защитный рефлекс, который предотвращает аспирацию и помогает очищать дыхательные пути. Выраженный и затянувшийся кашель носит патологический характер и является одной из самых частых жалоб.

Определение

Определение хронического кашля на основании его длительности не лишено недостатков. Первоначально в качестве критерия длительности хронического кашля использовали срок 3 месяца. Более свежие руководства определяют этот срок как 8 недель для взрослых и 4 недели для детей. Критерием включения для исследований новых противокашлевых средств является кашель, рефрактерный к терапии в течение года. Сложность определения хронического кашля состоит еще и в том, что у некоторых больных кашель отмечается ежедневно на протяжении многих лет, а у других больных – с периодами обострений и улучшений. У детей хронический кашель, как правило, диагностируют при его длительности 4 недели и более, хотя встречаются и такие определения как «пролонгированный острый кашель» в случае его длительности от 3 до 8 недель. Независимо от длительности хронический кашель у детей отличается от хронического кашля у взрослых вследствие морфологических различий дыхательных путей, большей чувствительности к повреждающим факторам, сниженного контроля кашлевого рефлекса, а также отличиях в созревании нервной и иммунной систем.

Эпидемиология

В настоящее время нет единого подхода к определению хронического кашля для использования в эпидемиологических исследованиях. Среди детей распространенность хронического кашля составляет от 1% в Индии до 9% в Восточной Европе и 5-12% в Китае в зависимости от загрязнения воздуха аэрополлютантами.

Влияние на пациентов

Хронический кашель доставляет много проблем самому пациенту и его окружению. Хронический кашель сопровождается такими симптомами как рвота, изнеможение, нарушение сна, недержание мочи. Также хронический кашель может приводить к сложностям в социализации, затруднять разговор по телефону, доставлять беспокойство и раздражение семье.

Этиология и патогенез

Кашель тесно связан с работой блуждающего нерва, возникает при раздражении кашлевых рецепторов, импульсы от которых по чувствительным волокнам попадают в ЦНС. Кашлевые рецепторы расположенных преимущественно в гортани и дыхательных путях, но также их можно обнаружить в альвеолярных перегородках и паренхиме легкого, в пищеводе, глотке и даже в ухе. Раздражители (например, желудочный сок, сигаретный дым, частицы твердых веществ в воздухе) воздействуют на рецепторы и ионные каналы (например, TRPV1, TRPA1, TRPV4, ASIC, P2X3), расположенные у афферентных окончаний блуждающего нерва в слизистой оболочке респираторного тракта. Чувствительные волокна блуждающего нерва, регулирующие кашель, являются мультимодальными, т.е. реагируют на различные химические и механические воздействия. У большинства больных с хроническим кашлем имеют признаки гиперчувствительности кашлевого рефлекса и кашель у них возникает при воздействии небольшого количества температурных, химических или механических стимулов.

Фенотипы хронического кашля

Бронхиальная астма/эозинофильный бронхит.

БА – клинический диагноз. Не существует единого признанного диагностического теста для подтверждения или исключения БА. Полезным для диагностики кашля, связанного с БА, могут быть маркеры эозинофильного воспаления. Все дети с хроническим кашлем подлежат исследованию на эозинофильное воспаление. Возможно, наиболее точным показателем является эозинофилия мокроты, однако данное исследование не применяется широко, требует больших затрат времени и экспертное заключение. Оксид азота в выдыхаемом воздухе может использоваться в качестве суррогатного маркера эознофильного воспаления и ответа на глюкокортикостероиды. Однако до настоящего времени нет общепризнанного порога для диагностики БА. Эозинофилия крови – простой и доступный метод, но количество эозинофилов в крови может колебаться в зависимости от времени суток и в течение года, поэтому в данной ситуации важны повторные измерения. Количество эозинофилов более 0,3 клеток в мкл может свидетельствовать в пользу эозинофильного воспаления.

Было выделено три варианта астматического кашля. 1) Классическая БА характеризуется вариабельностью дыхательных путей и бронхиальной гиперреактивностью. Обязательным в исследовании является спирометрия. 2) Кашлевой вариант БА – кашель является единственным симптомом. 3) Эозинофильный бронхит без бронхообструкции и гиперреактивности. Отсутствие двух последних факторов было предложено расценивать как основание для выделения ЭБ как отдельного заболевания – неастматического эозинофильного бронхита. При этом все три группы астматического кашля отвечают на противоастматическую терапию.

Кашель, связанный с рефлюксом.

Роль рефлюкса, дискинезии пищевода и аспирации при хроническом кашле противоречива. Их распространенность оценивается от 0 до 100%. В систематическом обзоре не было выявлено существенного улучшения при использовании ингибиторов протонной помпы у пациентов без кислого рефлюкса и лишь небольшое улучшение у пациентов с кислым рефлюксом. Ситуация усугубляется еще и тем, что среди пациентов с хроническим кашлем отмечается высокая распространенность нарушения моторики пищевода, так что проблемой скорее является пищеводно-глоточный рефлюкс, а не ГЭРБ. Многие симптомы и клинические признаки, связанные с хроническим кашлем, могут быть объяснены рефлюксом и аспирацией. Часто встречаются изменение голоса, назальные симптомы и извращение вкуса. При повторной аспирации частые респираторные инфекции, бронхиты и даже бронхоэктазы могут быть следствием, а не причиной кашля.

Синдром постназального затека/ кашель, связанный с верхними дыхательными путями

Руководство Американской коллегии Пульмонологов 2006 по лечению кашля предложило использовать термин «синдром кашля верхних дыхательных путей» для описания различных симптомов и признаков, которые ранее относили к таким нозологиям как постназальный затек, ринит и риносинусит. Однако противоречия сохраняются и данный термин не был принят широко.

Ятрогенный кашель

Хронический кашель отмечается примерно у 15%пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Данные препараты усиливают кашлевой рефлекс у большинства пациентов. Пациентам с кашлем или при возникновении кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ эти препараты следует отменить.

Привычный кашель или тики в виде кашля –характерная для детей причина кашля. Требует проведения оценки психоневрологического статуса ребенка.

Соматический (идиопатический) кашель

Использовавшийся ранее термин «психосоматический кашель» в настоящее время трансформировался в «соматический» кашель, и этот диагноз возможен только после исключения всех остальных причин кашля, в том числе нечастых. Данный термин используется для описания кашля без очевидной причины.

Хронический рефрактерный кашель

Данный термин используется, чтобы подчеркнуть, что кашель рефрактерен к традиционной терапии связанных с кашлем заболеваний.

Хронический кашель при других заболеваниях

Большинство хронических заболеваний респираторного тракта связаны с кашлем. При муковисцидозе и хроническом бронхите, например, кашель возникает в ответ на механические стимулы скапливающимся бронхиальным секретом. При других заболеваниях происходит повреждение клеток и воспаление, которое приводит к гиперчувствительности кашлевых рецепторов.

Хронический кашель у детей чаще всего бывает связан с инфекциями и врожденными аномалиями: трахеомаляция, затяжной бактериальный бронхит, бронхоэктазы, а также БА и постинфекционный кашель.

Критериями диагностики затяжного бактериального бронхита являются: 1) влажный / продуктивный кашель в течение 4 недель и более, 2) отсутствие симптомов и признаков, указывающих на другую причину кашля, 3) кашель проходит через 2-4 недели терапии соответствующим антибиотиком. Затяжной бактериальный бронхит может быть предвестником бронхоэктазов.

Первичная оценка хронического кашля у детей включает детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование для выявления возможных причин кашля и сопутствующих заболеваний. Всем детям рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки. Также у детей старше 6 лет большое значение приобретает спирометрия.

Внезапное возникновение кашля у прежде здорового ребенка должно насторожить в отношении аспирации инородного тела и требует проведения бронхоскопии.

В случае, если при сборе анамнеза и обследовании у ребенка с хроническим кашлем не выявлено никаких специфических моментов, а рентген и спирометрия в норме, рекомендовано наблюдение за ребенком в течение еще 4 недель.

Следует провести диффдиагноз между сухим и влажным кашлем. Причиной длительного сухого кашля могут стать аэрополлютанты (сигаретный дым, продукты горения, выхлопные газы и др.). При наличии влажного кашля следует провести посев мокроты.

Оценка кашля

Сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментально-лабораторные методы исследования нацелены на выявление курабельных причин кашля, по поводу которых может быть назначена соответствующая терапия.

Рутинное выполнение КТ органов грудной клетки пациентам с нормальной рентгенограммой и при отсутствии патологии при физикальном обследовании не рекомендуется.

Далее в зависимости от клинической ситуации может потребоваться дообследование на БА, эозинофильный бронхит, дискинезию пищевода, риносинусит.

Кашель, связанный с БА, может быть подтвержден при наличии вариабельности обструкции (тест с бронхолитиком – прирост на 12-15%). Признаком эозинофильного воспаления является выявление эозинофилов в мокроте или бронхо-альвеолрном лаваже на уровне >3%.

Лечение

Даже после тщательного клинического обследования не всегда удается определить причину кашля. В таком случае рекомендуется последовательное применение различных средств для лечения кашля. В случае отсутвтия эффекта лечение следует прекратить. Длительность терапии зависит от фармакологических свойств препарата. Ответ на морфин возникает в течение недели. ИГКС могут потребовать месяц. Если имеется положительный эффект от терапии, лечение может быть продолжено в течение нескольких месяцев для того, чтобы купировалась гиперчувствительность кашлевых рецепторов и чувствительных нервных стволов. При отмене терапии следует определить, наступила ли ремиссия.

Полный текст статьи на английском языке

Источник

Кашель – это защитная рефлекторная реакция организма ребенка на попадание в дыхательные пути какого-либо чужеродного агента или наличие воспалительного процесса в верхних и нижних дыхательных путях.

Это способствует развитию отека слизистых и продукции слизи.

Но нельзя забывать и то, что кашель у детей может возникать при патологических процессах не связанных с поражением дыхательных путей и иметь психогенную природу. Достаточно часто в детском возрасте кашель возникает, как реакция на острую стрессовую ситуацию или при длительном психоэмоциональном перенапряжении – в этом случае постоянное покашливание или кашель будет симптомом невроза.

Также кашель может проявляться при заболеваниях других органов или систем:

при заболеваниях сердца и сосудов;
органов пищеварения;
при эндокринных патология и нарушениях обмена веществ;
при аллергических реакциях на лекарственные препараты или пищевые и контактные аллергены.

Причины детского кашля

Самое значимое место среди причин возникновения кашля занимают:

острые респираторно-вирусные инфекции и простудные заболевания (ОРВИ И ОРЗ);
бактериальные инфекции верхних и реже нижних дыхательных путей.

При катаральных воспалительных процессах в дыхательных путях ребенка, которые возникают при сезонных (осенне-зимний период с сентября по апрель) ОРЗ и ОРВИ кашель носит остро возникающий характер и сопровождается другими признаками воздействия на организм респираторного вируса:

недомогание, вялость, слабость;
повышение температуры тела;
чихание, насморк, заложенность носа;
першение и боль в горле.

В данном случае кашель – это симптом инфекции, возникающей вследствие воспалительного процесса в слизистых, которые сопровождаются отеком и продукцией слизистого экссудата, а кашель направлен на освобождение дыхательных путей от инфекционных агентов, осаждаемых на слизистой и слизи или мокроты.

При поражении воспалением возникают следующие заболевания:

носоглотки или глотки (назофарингит, фарингит);
гортани (ларингит, ларинготрахеит);
ангина или тонзиллит;
трахеи (трахеит).

На втором месте среди причин возникновения кашля у детей находится бронхоспазм при бронхиальной астме или обструктивном бронхите.

Бронхообструкция при обструктивном бронхите, как правило, сочетается с наличием воспалительного процесса в бронхах и усугубляется наличием воспаления и отека. Кроме этого отмечается скопление вязкого бронхиального секрета, что усугубляет клиническую картину, и кашель у ребенка носит раздражающий, непродуктивный и навязчивый характер, нарушающий самочувствие и сон.

О лечении обструктивного бронхита можно прочитать в этой статье.

Еще одной причиной кашля у детей могут быть воспалительные процессы в легочной ткани и плевре – пневмонии и плевриты, диагностировать которые можно только после обследования ребенка в условиях лечебного учреждения.

При поражении этих структур возникают:

пневмония и альвеолит – воспаление альвеол легочной ткани
плевропневмония, плеврит – при остром воспалении плевры.

Очень опасными для ребенка являются и состояния, возникающие при попадании в дыхательные пути ребенка различных инородных тел, которые нарушат проходимость дыхательного дерева, могут усугубляться бронхоспазмом и нарастающим отеком слизистой.

Эти состояния при позднем диагностировании (если предмет мелкий) вызывают присоединение бактериальной инфекции и деформации определенных участков бронхиального дерева – бронхоэктазов.

В данном случае кашель носит рефлекторный, постоянный характер, не зависит от времени суток и быстро усугубляется.

Родителям необходимо срочно обратиться за консультацией в медицинское учреждение, особенно если есть подозрение на возможный факт попадания инородного тела в дыхательную систему ребенка.

В этом случае никакие лекарственные средства не принесут эффекта, а в некоторых случаях могут и усугубить состояние малыша, и единственный метод лечения – устранение причины кашля, извлечение инородного тела из дыхательных путей ребенка.

Кроме этого кашель у детей может возникать:

при перераздражении кашлевого центра (центральный кашель);
при стойком отеке наружного слухового прохода;
при стекании слизи из полости носа и пазух (синусит, аденоидит);
при гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки (гипертрофия миндалин и аденоидные вегетации).

В любом случае возникновения кашля у ребенка, необходимо определить причину его возникновения, и только ее устранение, поможет добиться полного выздоровления ребенка и исчезновения кашля.

Виды кашля у детей

Кашель в любом возрасте – это симптом патологических изменений верхних и нижних дыхательных путей воспалительного или невоспалительного характера.

Выделяют сухой и влажный кашель.

По временным характеристикам и клиническим проявлениям кашля у ребенка, он может варьировать от редкого или незаметного покашливания, который практически не оказывает влияния на самочувствие ребенка и до мучительного и сильного кашля.

Частый сильный кашель сопровождается у маленьких детей:

беспокойством;
рвотой;
нарушением самочувствия и сна.

В первом случае, ребенок не нуждается в назначении противокашлевых препаратов, но причину кашля выяснить необходимо.

У детей различают остро возникающий, затяжной, рецидивирующий и длительный постоянный кашель.

Остро возникающий кашель характерен для заболеваний верхних, реже нижних дыхательных путей.

Сначала возникает сухой и непродуктивный кашель и сопровождается другими признаками вирусной инфекции – недомоганием, насморком и повышением температуры тела.

Главная задача в данном случае – исключение пневмонии, так как на начальных этапах вирусного процесса ни сила, ни характер кашля не указывают на наличие вирусной пневмонии.

Она встречается на сегодняшний день достаточно часто.

Это связано:

со снижением иммунной реактивностью у детей;
неблагоприятной экологической ситуацией;
отягощенной наследственностью;
большим количеством врожденной патологии;
наличием сопутствующих заболеваний.

Заподозрить начало вирусной пневмонии у ребенка может только врач, после осмотра и аускультации.

Затяжной кашель – кашель, длящийся более двух недель.

Наиболее часто он встречается после острого бронхита и связан с постинфекционной продукцией вязкой мокроты и гиперчувствительностью кашлевых рецепторов.

У детей раннего возраста затяжной кашель может возникать:

при аденоидите;
гипертрофии аденоидов;
при длительном воспалении носоглотки, в связи с постоянным затеканием слизи из носоглотки в гортань.

Также затяжной характер кашель может приобретать при рецидивирующем бронхите, у часто болеющих детей, когда новая инфекция наслаивается на еще не полностью восстановившееся от катара бронхиальное дерево ребенка.

Затяжной, мучительный сухой кашель может возникать при трахеите и трахеобронхите, вызванных, определенным типом вируса – рино-синцитиальной инфекции, парагриппе и риновирусной инфекции.

Для этих респираторно-вирусных инфекций характерен сухой, болезненный приступообразный кашель, сопровождающийся отхождением небольших комочков плотной слизи и длительностью до шести недель.

Также затяжной кашель может наблюдаться при атипичном течении коклюша.

Рецидивирующий кашель наиболее характерен для больных бронхиальной астмой или рецидивирующим бронхитом.

Постоянный длительный кашель чаще всего является признаком хронических болезней органов дыхания:

муковисцидоза;
врожденных бронхоэктазов и пороков хрящей бронхов.

Постоянный сухой кашель вместе с изменением голоса может возникать при паппиломатозе гортани.

Лечение кашля у ребенка

Для начала лечения кашля родителям необходимо знать следующие аспекты:

причину кашля;
механизм действия противокашлевых лекарственных препаратов;
особенности кашлевого рефлекса у ребенка.

Комплекс всех этих факторов и нюансов может оценить только врач и назначить наиболее правильное и необходимое в каждом конкретном случае лечение ребенка.

Классификация лекарственных препаратов, устраняющих и облегчающих кашель

Современная классификация медицинских средств, которые влияют на кашель – обширная, но на сегодняшний день лекарственные средства, положительно влияющие на возникновение кашлевого рефлекса, его продуктивность и интенсивность в фармакологии и медицине подразделяют на три основные группы:

лекарственные препараты, непосредственно оказывающие тормозящее действие на кашлевой центр ЦНС (в головном мозге) и на нервные окончания кашлевых рецепторов с полным или частичным подавлением кашля;
лекарства, воздействующие на гладкую мускулатуру и слизистую бронхов;
препараты, влияющие на состояние бронхиального секрета.

Противокашлевые препараты

Для лечения собственно кашля – устранение кашлевого рефлекса показано только в случаях, если:

кашель носит навязчивый, изнуряющий характер;
нарушает самочувствие и общее состояние ребенка;
при сильном влажном кашле у маленьких детей возникает вероятность аспирации мокроты при тяжелой патологии ЦНС или рвоте.

При этом также определяется и устраняется причина возникновения кашля.

К противокашлевым препаратам относятся:

противокашлевые препараты центрального или периферического действия;
комбинированные лекарственные средства;
лекарственные препараты опосредованного противокашлевого действия.

Собственно противокашлевые препараты подавляют функции кашлевого центра головного мозга и разделяются на две группы:

лекарственные средства с наркотическим эффектом (морфин, кодеин и дионин) – они назначаются в педиатрической практике крайне редко, под контролем врача, когда все другие противокашлевые препараты не эффективны;
препараты ненаркотического противокашлевого действия.

Препараты ненаркотического противокашлевого действия имеют в своем составе глауцина гидрохлорид, который сочетает центральное противокашлевое действие с обезболивающим, успокаивающим и спазмолитическим эффектами:

Синекод;
Либексин;
Тусупрекс.

К сожалению, эти препараты в педиатрической практике используются шире, и очень часто необоснованно и неправильно.

Но родителям нужно знать, что:

применение этих лекарственных средств без назначения врача, при обычном ОРВИ или бронхите может приводить к угнетению кашлевого рефлекса у ребенка, застою слизи и усугублению течения заболевания или присоединению осложнений на фоне нарушения оттока мокроты.

Медицинскими показаниями к их применению являются, как правило, коклюш у детей раннего возраста или назначение в составе комплексной терапии при выраженном мучительном кашле при воспалительных заболеваниях дыхательной системы под контролем врача.

Примером комбинированного препарата центрального ненаркотического противокашлевого действия является бронхолитин, имеющий в своем составе – глауцина гидрохлорид, эфирное масло шалфея и эфедрин.

Другие средства для лечения кашля

Все остальные препараты, которые используются в педиатрической практике в виде сиропов, микстур, способствуют облегчению кашля за счет присутствия в их составе различных активных компонентов.

Итак, они:

уменьшают воспалительный процесс;
обволакивают слизистые;
способствуют разжижению и облегчению оттока мокроты, чем смягчают кашель.

После начала их применения непродуктивный болезненный, и сухой кашель трансформируется в продуктивный и влажный.

К ним относятся:

отхаркивающие средства;
муколитики;
препараты на основе гвайфенезина;
бронхолитики;
обволакивающие лекарственные препараты.

Отхаркивающие препараты

К отхаркивающим препаратам относятся растительные экстракты:

алтея;

аниса;
подорожника;
мать-и-мачехи;
солодки;
тимьяна;
термопсиса;
фиалки;
багульника.

Они входят в состав различных сиропов, микстур, таблеток или капель от кашля.

Химическими отхаркивающими средствами являются:

терпингидрат;
йодиды.

Их положительными чертами считаются:

растительное происхождение;
мягкое действие;
обладание дополнительно противовоспалительным и слабым спазмолитическим эффектом;
обволакивающее действие на слизистые.

Наиболее популярными и востребованными препаратами этой группы являются:

сироп подорожника доктора Тайса;
сироп Гербион подорожника или первоцвета;
алтейный сироп;
Бронхикум эликсир;
Глицерам;
грудной эликсир;
Пертуссин;
доктор Мом.

Но, необходимо отметить, что данные препараты:

усиливают секрецию мокроты и приводят к усилению кашля;
могут вызывать рвотный рефлекс (препараты солодки и термопсиса);
обладают значительным слабительным эффектом – душица, солодка и анис.

Поэтому их неправильное или несвоевременное применение может вызвать усиление кашля или учащение сухого кашля, если они применяются при отсутствии мокроты в трахее и бронхах.

Даже эти препараты, как кажется родителям «совершенно безопасные» должен назначать только врач.

Муколитики – средства для разжижения мокроты

Значительно эффективнее по своему действию являются муколитики.

Они разжижают слизистый секрет бронхов, трахеи, густую слизь, скапливающуюся в носоглотке, за счет изменения структуры слизисто-гнойного или слизистого секрета.

К группе муколитиков относятся:

препараты цистеина (Карбоцистеин, Флуимуцил, АЦЦ);
Амброксол (Флавомед, Лазолван, Амбробене);
Бромгексин;
протеолитические ферменты.

Особенностью муколитиков является тот факт, что они, разжижая мокроту, не увеличивают ее количества в просвете бронхов или трахеи и не имеют отрицательных эффектов отхаркивающих лекарственных средств.

Муколитики широко используются в педиатрической практике для лечения кашля, который вызывают воспалительные заболевания преимущественно нижних отделов дыхательных путей – ларинготрахеитов, трахеитов, бронхитов и пневмоний.

Комбинированные препараты

На сегодняшний день широко применяются для лечения кашля у детей препараты, содержащие Гвайфенезин:

Робитуссин-микстура от кашля;
Туссин;
Колдрекс-бронхо.

Гвайфенезин занимает промежуточное положение между муколитиками и отхаркивающими препаратами.

Лекарственные средства, имеющие в своем составе это активное вещество, обладают как противокашлевыми, так и отхаркивающими свойствами, а также способствуют разжижению мокроты и снижению ее секреции.

Главное условие правильной терапии противокашлевыми препаратами – лечение причины кашля, а не устранение кашлевого рефлекса у ребенка, прием препаратов назначению врача и под его динамическим наблюдением, в составе комплексной терапии заболевания и создание ребенку наиболее комфортных условий для выздоровления – забота, тепло и уют и тогда все получиться.

врач-педиатр Сазонова Ольга Ивановна

Источник