Патогенез кашля и кровохарканья при заболеваниях сердца

Причиной кровохарканья и легочного кровотечения наиболее часто являются: заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления (АД) в системе малого круга кровообращения (прекапиллярная и посткапиллярная легочная гипертензия, пороки развития сосудов легких, васкулиты в системе малого круга кровообращения). Чаще всего приходится диагностировать следующие заболевания:

· митральный стеноз;

· левожелудочковую недостаточность;

· миксому левого предсердия;

· идиопатическую легочную гипертензию (ИЛГ);

· врожденные пороки сердца с увеличенным легочным кровотоком, синдромом Эйзенменгера;

· синдром Рандю – Вебера – Ослера;

· тромбэмболию легочной артерии (ТЭЛА);

· артериовенозные аневризмы (свищи);

· системные васкулиты (синдром Гудпасчера, болезнь Шенлейна – Геноха, гранулематозный артериит Вегенера).

Митральный стеноз. Кровохарканье является одним из самых частых (после одышки) и ранних клинических признаков заболевания. Оно обусловлено разрывом анастомозов между легочными и бронхиальными венами вследствие посткапиллярной (венозной) легочной гипертензии. Существует прямая зависимость между уровнем давления в левом предсердии и частотой кровохарканья при условии невысокой артериальной легочной гипертензии. Причиной кровохарканья может явиться отек легких, инфаркт легкого, рецидивирующий бронхит. Наиболее информативным методом диагностики является эхокардиография (эхоКГ).

Левожелудочковая недостаточность. Причиной является ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, кардиомиопатия, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана. Механизм возможного кровохарканья тот же, что и при митральном стенозе — повышение венозного давления в малом круге кровообращения, тромбозы in situ, инфаркт легкого, ТЭЛА.

Миксома левого предсердия. Так как с увеличением объема опухоль может препятствовать опорожнению левого предсердия, возникают гемодинамические изменения, напоминающие таковые при митральном стенозе. Одним из многочисленных симптомов заболевания является кровохарканье, механизм которого также связан с венозной гипертензией малого круга кровообращения. Диагноз может быть установлен с помощью эхоКГ, а также ангиовентрикулографии.

ИЛГ. Кровохарканье наблюдается в 10–30% случаев и реже — легочные кровотечения. ИЛГ относится к прекапиллярной форме легочной гипертензии, систолическое давление в легочной артерии при этом достигает 80–90 мм рт. ст. и более. Причиной кровохарканья являются разрывы артериовенозных анастомозов, а также анастомозов между системой легочной артерии и бронхиальными сосудами. Не исключены разрывы мелких склерозированных легочных сосудов. Наблюдаются также смертельные кровотечения при разрывах расслаивающей аневризмы легочной артерии. Диагностика идиопатической легочной гипертензии проводится в основном методом исключения других заболеваний, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии. Катетеризация сердца позволяет определить высокое давление в легочной артерии при нормальном давлении заклинивания. Однако этот метод не решает вопрос дифференциальной диагностики с вторичными легочными гипертензиями, в первую очередь с рецидивирующей ТЭЛА, васкулитами при системных заболеваниях соединительной ткани.

Врожденные пороки сердца с увеличенным легочным кровотоком. Из этих пороков у взрослых наиболее часто встречаются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток. Кровохарканье и легочное кровотечение часто (в 10–20% случаев) возникают у больных с этими врожденными пороками c синдромом Эйзенменгера, когда вследствие повышения легочного сосудистого сопротивления происходит сброс крови в направлении справа налево. Механизм развития кровохарканья аналогичен таковому при идиопатической легочной гипертензии. Диагноз пороков и легочной гипертензии подтверждается при проведении эхоКГ и ангиовентрикулографии.

Острая и рецидивирующая ТЭЛА. Кровохарканье не является обязательным симптомом, оно встречается у 12–20% больных с ТЭЛА. В типичных случаях первые признаки ТЭЛА — приступ удушья, кровохарканье, боль в грудной клетке и лихорадка. При хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии также возможно развитие инфаркта легкого. Причиной кровохарканья является разрыв образующихся при этой патологии бронхолегочных анастомозов. Для диагностики имеет значение определение факторов риска развития тромбоэмболии (длительная иммобилизация, застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, оперативные вмешательства на органах малого таза, роды и др.). Важно выявление признаков перегрузки и гипертрофии правого желудочка при проведении ЭКГ и эхоКГ, сцинтиграфии сосудов легких, КТ, ангиографии легочной артерии. Редкими причинами кровохарканья сосудистого происхождения являются врожденные пороки развития кровеносных сосудов.

Врожденные артериовенозные аневризмы легких. Основным клиническим признаком является одышка вследствие хронической гипоксемии, обусловленной сбросом венозной крови в артериальное русло. Сложность диагностики обусловлена сходной симптоматикой с «синими» пороками сердца, заболеваниями легких, крови. Решающее значение имеет катетеризация полостей сердца и ангиопульмонография.

Синдром Рандю–Вебера–Ослера, или наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Характерен геморрагический синдром, обусловленный множественными телеангиэктазиями на коже и слизистых оболочках. Изолированное поражение сосудов легких встречается редко, поэтому в диагностике имеет значение выявление телеангиэктазий на слизистых оболочках полости рта, кожи.

Системные васкулиты с поражением сосудов легких — синдром Гудпасчера, гранулематозный артериит Вегенера, болезнь Шенлейна – Геноха — являются одной из причин кровохарканья. При системной красной волчанке (СКВ), склеродермии также может иметь место легочный васкулит, осложняющийся кровохарканьем. Диагностика ревматических заболеваний основывается на полиорганности поражений, наличии признаков иммунного воспаления.

Кровохарканье при заболеваниях крови

Кровохарканье как проявление заболеваний крови встречается при тромбоцитопатии, как идиопатической, так и вторичной (при СКВ, лейкемии, тромбоцитопатии, cвязанной с приемом лекарственных препаратов).

Кровохарканье возможно при нарушении процессов гемостаза (гемофилия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, заболевания печени, дефицит витамина К, осложнения при лечении антикоагулянтами).

Диагноз заболевания крови устанавливается на основании клинических данных, результатов исследования морфологического состава крови, коагулограммы, костномозгового пунктата после стернальной пункции, трепанобиопсии.

К редким причинам кровохарканья можно отнести аспирацию инородного тела, ушиб легкого вследствие тупой травмы грудной клетки, диагностические или хирургические манипуляции, например, бронхоскопию, сопровождающуюся биопсией легкого, чрескожную пункцию легкого.

Классификация легочных кровотечений:

I степень (кровохарканье до 300.0 мл)

1) однократное: а) скрытое; б) явное.

2) многократное: а) скрытое; б) явное.

II степень (кровопотеря до 700.0 мл).

1) однократное кровотечение:

а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 – 45 г/л;

б) без падения АД и снижения гемоглобина.

2) многократное кровотечение:

а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40-45 г/л;

б) без падения АД и снижения гемоглобина.

III степень кровотечения (кровопотеря свыше 700.0 мл).

обильное кровотечение без смертельного исхода;

Молниеносное смертельное кровотечение.

Рекомендуемые страницы:

Этиология и патогенез.

Кровохарканье может возникать при целом ряде заболеваний легких, в том числе воспалительных (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, абсцесс легкого, туберкулез), новообразованиях (рак легкого, аденома бронха), заболеваниях сердца и сосудов (митральный стеноз, ТЭЛА, аневризма аорты), травмах грудной клетки, аутоиммунных заболеваниях (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера). Кровохарканье наблюдается при заболеваниях легких, сопровождающихся распадом легочной ткани, с вовлечением в зону распада легочных сосудов, нарушением целости сосудистой стенки. При этом величина кровотечения в значительной степени зависит от калибра поврежденного сосуда. Среди заболеваний легких одной из частых причин кровохарканья до настоящего времени остается туберкулез. Кровохарканье может осложнить любую форму легочного туберкулеза: гематогенную диссеминацию, фиброзно-кавернозный процесс. Следует учитывать, что иногда кровохарканье является первым заметным для больного симптомом туберкулеза. Обычно оно не бывает обильным и опасным для жизни, однако надо всегда помнить о возможности смертельного кровотечения. В диагностике туберкулеза помогают анамнестические данные: наличие туберкулеза легких в прошлом, симптомы обострения процесса и туберкулезной интоксикации — повышенная температура, ночной пот, похудание, повышенная утомляемость, изнуряющий кашель. Наиболее частой причиной кровохарканья являются нетуберкулезные нагноительные заболевания легких и среди них прежде всего бронхоэктазы и абсцесс легкого. Изменение структуры легочных заболеваний, уменьшение удельного веса туберкулеза привели к тому, что в последние десятилетия бронхит и бронхоэктазы как причина кровохарканья стояли на первом месте, обусловливая почти половину всех случаев кровохарканья. Кровохарканье при бронхоэктазах и абсцессах обычно необильное, но имеет склонность к частым повторениям, особенно в периоды обострения хронического нагноительного процесса. Многолетний кашель, большое количество мокроты, особенно по утрам (полным ртом), изменения ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» или ногтей в виде «часовых стекол», перкуторные и аускультативные признаки эмфиземы легких и пневмосклероза надежно помогают в диагностике бронхоэктатической болезни как причины кровохарканья. Примесь крови к слизистой мокроте или выделение с кашлем чистой крови нередко отмечается в остром периоде пневмонии (особенно вирусной гриппозной). В этих случаях кровохарканье сочетается с ознобом, высокой температурой, нередко одышкой, болью в груди при дыхании. Объективное исследование выявляет укорочение перкуторного звука и влажные хрипы в зоне воспаления. Кровохарканье — частый симптом новообразования легких. Около четверти всех случаев кровохарканья обусловлены доброкачественными и злокачественными опухолями легких. Примесь крови к мокроте придает последней вид малинового желе. Следует подчеркнуть, что кровохарканье и надсадный изнурительный кашель могут быть ранними и некоторое время единственными жалобами больного раком легкого. В этих случаях успех последующего хирургического лечения нередко зависит от того, как скоро после появления кашля и кровохарканья больного направили на рентгенологическое исследование и был установлен диагноз рака легкого. Помимо болезней легких, кровохарканье может возникнуть при заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в малом круге кровообращения, особенно при сужении левого венозного отверстия — митральном стенозе. Кровохарканье при этом бывает алой кровью, в виде прожилок, обычно не очень обильное, после чего иногда уменьшается одышка и улучшается самочувствие больных. Выяснить причину кровохарканья помогают анамнестические сведения о ревматизме и пороке сердца, характерный внешний вид больного митральным пороком (акроцианоз, «митральный румянец»), данные объективного исследования сердца (расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий тон и диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, как правило, мерцательная аритмия). Назначение больным с кровохарканьем при митральном стенозе соответствующих сердечных и мочегонных средств обычно значительно улучшает состояние и ведет к существенному уменьшению или прекращению кровохарканья. Кровохарканье может быть вызвано застоем в сосудах малого круга кровообращения в связи с острой и подстрой недостаточностью левого желудочка сердца у больных гипертензией, атеросклеротическим кардиосклерозом, инфарктом миокарда. Обычно кровохарканью у этих больных предшествует приступ сердечной астмы, либо настолько резко нарастает одышка, что больные не могут лежать и вынуждены сутками сидеть, опустив ноги. Кровохарканье необильное. Сначала больные откашливают плевки алой крови, которая постепенно, по мере уменьшения кровохарканья, темнеет. Повторный приступ удушья может привести к рецидиву кровохарканья, т. е. кровохарканье появляется при нарастании недостаточности левого желудочка сердца и усилении застоя в легких. Эффективная кардиотоническая и диуретическая терапия у этих больных обычно ведет к прекращению кровохарканья вместе с улучшением состояния, уменьшением одышки и застоя в легких. Относительно редкой причиной легочного кровотечения бывает прорыв аневризмы аорты в бронх. Кровотечение обычно ведет к мгновенной смерти. Однако внезапному кровотечению иногда за несколько дней или недель предшествует так называемое предвещающее кровохарканье, вызванное как сдавлением слизистой оболочки бронха, так и просачиванием незначительных количеств крови сквозь истонченную стенку аневризмы в бронх. Одной из причин кровохарканья является инфаркт легкого. При этом кровохарканье сочетается с внезапно появившейся одышкой, болью в грудной клетке, повышением температуры. Анамнестические сведения и данные обследования позволяют обнаружить патологию сердца и сосудов (порок сердца или кардиосклероз с мерцанием предсердий, тромбоз вен нижних конечностей), на ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца. Кровохарканье может наблюдаться при травмах грудной клетки, сопровождающихся кровоизлиянием в легочную ткань, иногда даже при отсутствии видимых повреждений кожных покровов и нарушения целости ребер. Причиной кровохарканья могут быть инородные тела, попавшие в легкие при старых ранениях либо аспирированные в бронхи. В этих случаях кровохарканье вызывается распадом легочной ткани в результате образования пролежня от инородного тела, реактивного воспаления и ателектаза.

Диагностика.

Диагностика кровохарканья., как правило, не представляет трудностей. Оно никогда не бывает во сне, так как кашель будит больного. Кровь при легочном кровотечении всегда выделяется с кашлем, обычно имеет алый цвет, пенистая. В редких случаях возникают затруднения при дифференциальной диагностике между легочным и желудочным кровотечением, особенно если больной заглотал часть крови при легочном кровотечении и впоследствии возникла кровавая рвота. Ниже приводится сравнительная характеристика желудочного и легочного кровотечения (табл. 3).

Таблица 3. Дифференциальный диагноз легочного и желудочного кровотечения

Клинические данные	Желудочное кровотечение	Легочное кровотечение
Анамнез Условия кровотечения Характер выделяющейся крови Примеси Продолжительность кровотечения Последующие симптомы Характер стула	Болезни печени и желудка, диспепсии Рвота кровью Темная кровь, сгустки, «кофейная гуща» В рвоте, помимо крови, могут быть остатки пищи Кровавая рвота, как правило, кратковременная и обильная Последующего кровохарканья нет После желудочного кровотечения стул становится дегтеобразным	Болезни легких Кашель с кровью, кровохарканье Алая кровь, почти не свернувшаяся, пенистая Кровь может откашливаться с мокротой Кровохарканье продолжается несколько часов, иногда — несколько суток После обильного кровохарканья откашливание плевков постепенно темнеющей крови Дегтеобразного стула, если не было заглатывания крови, нет

Лечение.

Основные принципы лечебной тактики при легочном кровотечении:

1. Как правило, кровохарканье не бывает обильным и прекращается самостоятельно без специальной терапии. Необходимо до минимума сократить разговор с больным и придать ему возвышенное, полусидящее положение либо положение лежа на больном боку для предотвращения попадания крови в другое легкое. Уменьшению кровохарканья способствует проглатывание мелких кусочков льда. Кровохарканье, особенно возникшее впервые, обычно пугает больного и окружающих, поэтому нужно по возможности успокоить больного. Однако седативные препараты применяются с большой осторожностью, поскольку они могут снижать защитные рефлексы и маскировать нарастающую дыхательную недостаточность; особенно опасны транквилизаторы, обладающие миорелаксирующим влиянием (в том числе на диафрагму).

2. После оказания неотложной помощи больной с кровохарканьем подлежит обязательной госпитализации. Транспортировка должна осуществляться на носилках с приподнятым головным концом на санитарном транспорте в присутствии врача или фельдшера. Только в условиях стационара возможны проведение вceго комплекса лечебных мероприятий, направленных на остановку легочного кровотечения, и более детальное обследование для установления его причины. В частности, больным с кровохарканьем необходима неотложная консультация легочного хирурга, поскольку кавернозный туберкулез, анаэробный абсцесс и рак легкого являются показаниями к оперативному лечению. Если известно, что больной страдает туберкулезом, при кровохарканье его следует направлять не в общие стационары, а в специализированные противотуберкулезные учреждения.

3. Основной целью медикаментозной терапии является подавление возникающего кашля, который может усугубить тяжесть! состояния пациента. Для этого в условиях стационара используют кодеин, который назначают внутрь; при непроходящем мучительном кашле и обильном легочном кровотечении в качестве неотложной терапии вводят внутривенно или подкожно 0,5—1 мл 2% раствора промедола (наркотические анальгетики эффективно подавляют кашлевой центр). Однако злоупотреблять опиатами не следует, так как полное подавление кашлевого рефлекса может привести к аспирации излившейся крови и развитию тяжелой аспирационной пневмонии.

4. При обильном, угрожающем жизни легочном кровотечении, не связанном с тромбоэмболией легочных артерий или другой сердечнососудистой патологией, в стационаре проводится гемостатическая терапия. Антифибринолитические средства могут оказаться эффективными при наличии локального повышения фибринолиза: аминокапроновую кислоту вводят внутривенно капельно — до 100 мл 5% раствора в течение 30 мин и далее повторяют вливание каждые 4 ч до остановки кровотечения; транексамовую кислоту — внутривенно или внутримышечно в дозе 5-10 мл {1-2 ампулы) 5% раствора; кроме того, эффективно переливание свежезамороженной плазмы.

5. При массивном кровотечении и появлении признаков гигюволемии для восполнения объема циркулирующей крови внутривенно капельно вводятся коллоидные (например, 400 мл полиглюкина) либо солевые растворы (их, однако, может понадобиться в 4 раза больше по объему, чем коллоидных).

Предполагаемый диагноз

Инфаркт легкого
Острый бронхит
Аденомы бронхов
Муковисцидоз
Инфекции
Легочная гипертензия
Опухолевые образования
Нарушение свертывания
Инородные тела бронхов

Дополнительные обследования, необходимые для постановки диагноза

Общий анализ крови, СОЭ
Глюкоза, СРВ
Маркеры воспаления
Маркеры свертывания
Общий анализ мочи
Посев мокроты
Рентгенография, КТ, МРТ
Бронхоскопия
Анализ крови на микобактерии туберкулеза

Ключевые вопросы для постановки диагноза

Объем крови, интенсивность
Провоцирующие факторы
Сопутствующие факторы
Изменение температуры
Простудные заболевания
Озноб, поты
Прием медикаментов
Анамнез туберкулеза, травм

Данные осмотра

Общий осмотр
Аускультация легких
Перкуссия легких
Хрипы, крепитация
Состояние лимфоузлов
Осмотр горла, зева
Гиперемия, налет

Источник