Мальчик 5 лет поступил в больницу с жалобами на приступообразный кашель
Мальчик 5 лет, поступил в больницу с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.
Ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. На искусственном вскармливании с 4 месяцев. С 5 месяцев страдает атопическим дерматитом. До 2 лет рос и развивался хорошо.
Ответы на задание к задаче 4.
1.Наосновании данных анамнеза жизни (отягощенная по атопии наследственность, раннее искусственное вскармливание, проявление атопического дерматита на первом году жизни), данных анамнеза заболевания (частые ОРВИ с момента начала посещения детского сада, появление обструктивного компонента на фоне ОРЗ, утрата связи приступов обструкции с инфекцией), данных клиники и дополнительных обследований при поступлении (видимая одышка в покое, коробочный звук при перкуссии и удлинение выдоха с наличием сухих свистящих хрипов, отсутствие воспалительных изменений в анализе крови, отсутствие инфильтративных теней на рентгенограмме, положительный эффект от приема бронхолитиков), данных осмотра ЛОР- врача,- можно поставить диагноз: Бронхиальная астма, приступный период, приступ среднетяжелый, фенотипический вариант астмы –вирус-индуцированная. Аденоиды 2-3 ст. ОРЗ. Для решение вопроса о тяжести течения БА необходимо уточнение данных о переносимости физической нагрузки, наличии ночных приступов и их кратности, исследование ФВД.
2.Вданном случае при развитии приступа на фоне ОРЗ в патогенезе обструкции преобладают отек, гиперсекреция вязкой слизи и воспалительная пролиферация,но не бронхоспазм.
3. Эффект от сальбутамола не был немедленным, т. к. приступ развился на фоне респираторной инфекции, что могло привести к снижению чувствительности в-2 адренорецепторов. Наличие густой слизи и воспалительного экссудата в просвете бронхов может препятствовать взаимодействию лекарственного аэрозоля с рецепторами, поэтому необходимо проводить санационную ингаляцию с физраствором, стимуляцию кашля и вибромассаж перед ингаляцией лекарственных веществ.
4.Необходима терапия приступного периода согласно тяжести приступа (см. алгоритм ведения среднетяжелого приступа БА): ингаляции с беродуалом через небулайзер- по8-10 капель беродуала с физраствором каждые 1-2 часа до стабилизации состояния с переходом на более редкий режим ингаляций; при неэффективности – внутривенное болюсное введение эуфиллина 2.4%- 4-5 мг-кг; учитывая связь приступа с инфекцией, показано назначение ингаляционных кортикостероидов (лучше всего в приступном периоде использовать пульмикорт через небулайзер по 250 мкг 2 раза в сутки). Показана муколитическая терапия (лазолван через небулайзер), вибромассаж.
При оказании помощи необходимо постоянно проводить оценку эффективности (контроль ЧД, ЧСС, степени участия вспомогательных мышц в дыхании, аускультативных данных, пульсоксиметрии, пикфлоуметрии). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4 часов, либо при ухудшении состояния в более ранние сроки, нарастании дыхательной недостаточности, падении пульсоксиметрии менее 95% необходимо переоценить приступ как тяжелый и оказывать помощь в соответствии с алгоритмом оказания помощи при тяжелом приступе.
5.В соответствии с современными протоколами и рекомендациями (Национальная программа по диагностике и лечению БА у детей, 2012 г.), больному необходимо назначить базисную терапию БА – ингаляционные кортикостероиды (Беклазон-ЭКО-легкое дыхание, фликсотид, кленил, пульмикорт) в средней дозе-200-500 мкг в сутки или комбинированные препараты (серетид 25-50; 25-100) сроком не менее 3-х мес. под контролем клиники, показателей ПСВ с дальнейшим соблюденеим принципов ступенчатой терапии.
Эффективность базисной терапии должна оцениваться по критериям контролируемости астмы (отсутствие дневных и ночных приступов, хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствие потребности в короткодействующих бета-агонистах, отсутствие обращений в скорую и неотложную помощь, показатель ОФВ1 и ПСВ более 80% от нормы, суточное колебание ПСВ более 20 %.)
6.Ребенок должен наблюдаться аллергологом, ЛОР-врачом.
7.Аденэктомия не показана, т. к. аденоиды-это важный орган иммунной системы ребенка, при его утрате инфекционный процесс может опускаться в нижние отделы респитаторного тракта (бронхиты, пневмонии). Необходимо консервативное лечение аденодных вегетаций (посевы с определением чувствительности, местная санация, местная противовоспалительная терапия). Лечение сопутствующего аллергического ринита и аденоидита, включая местные кортикостероиды, приводит к существенному уменьшению аденоидных вегетаций.
8.До момента стабилизации астмы (контролируемая астма) ребенку показана лишь лечебная физкультура и дыхательная гимнастика. В случае достижения контролируемости астмы, возможно занятие индивидуально подобранной и дозируемой физической нагрузкой, желательно на свежем воздухе.
9. 10. Ребенок наблюдается в поликлинике до момента передачи во взрослую службу. Для достижения полного контроля над симптомами астмы необходимо совместное усилие врача- аллерголога, врача- педиатра и самого пациента.
Задачи, которые необходимо решить, на пути достижения контроля над астмой:
1. Подбор адекватной базисной терапии и оценка ее эффективности.
2. Контроль за микроэкологическим окружением.
3. Профилактика респираторно-вирусных инфекций.
4. Подбор адекватной физической нагрузки.
5. Вакцинация.
6. Социальная адаптация и профессиональная ориентация.
Врач-аллерголог выступает в роли стратега в решении вышеперечисленных задач, он составляет план наблюдения за пациентом, контролирует узловые моменты выполнения данного плана, решает вопросы специфической диагностики и выбора базисной терапии.
Врач-педиатр, гораздо чаще наблюдая больного, решает ежедневные тактические вопросы ведения ребенка с бронхиальной астмой: организация и контроль за микроэкологическим режимом, оценка эффективности и качества проведения базисной терапии, ведение острого периода, ведение во время ОРВИ, определение показаний для внеочередного посещения аллерголога и т.д.
На всех этапах ведения больного с бронхиальной астмой на педиатрическом участке необходимо осознанно-заинтересованное участие самого пациента (родителей ребенка, самого ребенка с определенного возраста). Это участие касается вопросов подбора базисной терапии, оценки своего состояния и ведения дневников самоконтроля, правильного поведения во время приступа, знания конкретных условий, при которых необходимо обязательно обращаться к врачу.
Для повышения образовательного уровня родителей, чьи дети страдают БА, по всем вопросам, связанным с этим заболеванием, а значит для повышения их заинтересованности и ответственности за здоровье детей, существуют образовательные программы «астма-школы». Цель работы «астма-школы» – научиться жить с бронхиальной астмой так, чтобы наличие этого заболевания минимально нарушало качество жизни.
Роль участкового врача в контроле за базисной терапией:
1. Оценка умения пользоваться ингаляционной техникой (средствами доставки).
2. При всяком контакте с больным бронхиальной астмой по любому поводу делать акцент на регулярности базисной терапии.
3. В случае необходимости производить адекватную замену препаратов для базисной терапии.
4. Во всех сомнительных случаях решать вопрос в пользу продолжения базисной терапии (до консультации с аллергологом).
5. Не отменять базисную терапию на фоне ОРВИ, во время приступа (кроме случаев выраженной обструкции дыхательных путей). В случае кратковременной отмены возобновлять всякий раз, как только доставка препарата вновь станет эффективной.
6. Решение об отмене базисной терапии или уменьшении ее дозы принимать только после консультации у аллерголога или дополнительного обследования.
7. При отсутствии контроля над симптомами участковый врач может направить больного на консультацию к аллергологу для усиления базисной терапии досрочно.
Для данного ребенка основными принципами будут: домашний режим, профилактика респираторных инфекций, контроль за микроокружением и мониторирование базисной терапии.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Источник
Мальчик
5 лет, поступил в больницу с жалобами на
приступообразный кашель, свистящее
дыхание, одышку.
Ребенок
от первой нормально протекавшей
беременности, срочных родов. Масса при
рождении 3250 г, длина 50 см. Период
новорожденности протекал без особенностей.
На искусственном вскармливании с 4
месяцев. С 5 месяцев страдает атопическим
дерматитом. До 2 лет рос и развивался
хорошо.
После
поступления в детские ясли (с 2 лет 3
мес.) стал часто болеть респираторными
заболеваниями (6-8 раз в год), сопровождающимися
субфебрильной температурой, кашлем,
небольшой одышкой, сухими и влажными
хрипами. Рентгенографически диагноз
«пневмония» не подтверждался. В 3 года
во время очередного ОРВИ возник приступ
удушья, который купировался ингаляцией
сальбутамола только через 4 часа. В
дальнейшем приступы повторялись 1 раз
в 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ,
либо с употреблением в пищу шоколада,
цитрусовых.
Семейный
анамнез: у отца и деда по отцовской линии
– бронхиальная астма, у матери – экзема.
Заболел
3 дня назад. На фоне повышения температуры
тела до 38,2°С отмечались насморк, чихание.
В связи с ухудшением состояния, появлением
приступообразного кашля, одышки направлен
на стационарное лечение.
При
осмотре состояние средней тяжести.
Температура тела 37,7°С, приступообразный
кашель, дыхание свистящее с удлиненным
выдохом. ЧД – 32 в 1 минуту. Слизистая
оболочка зева слегка гиперемирована,
зернистая. Грудная клетка вздута, над
легкими перкуторный звук с коробочным
оттенком, с обеих сторон выслушиваются
свистящие сухие и влажные хрипы. Тоны
сердца слегка приглушены. ЧСС – 88 ударов
в мин.
Дополнительные
данные исследования к задаче по педиатрии
Общий
анализ крови: НЬ
– 120 г/л, Эр – 4,6х1012/л,
Лейк – 4,8х109/л,
п/я – 3%, с – 51%, э – 8%, л – 28%, м – 10%, СОЭ – 5 мм/час.
Общий
анализ мочи: количество
– 120,0 мл, прозрачность – полная, относительная
плотность – 1,018, лейкоциты – 2-3 в п/з,
эритроциты – нет.
Рентгенограмма
грудной клетки: легочные
поля прозрачные, усиление бронхолегочного
рисунка в прикорневых зонах. Очаговых
теней нет.
Консультация
отоларинголога: аденоиды
П-Ш степени.
Задание
к задаче по педиатрии
1.
Ваш диагноз? Обоснование диагноза.
2.
Какое звено патогенеза обструктивного
синдрома является ведущим в данном
случае?
3.
Объясните, почему сальбутамол снял
приступ только через 4 часа?
4.
Назначьте лечение в данном периоде
заболевания?
5.
Опишите этапное лечение заболевания.
6.
Каким специалистам необходимо показать
ребенка?
7.
Показана ли аденэктомия данному ребенку?
Если да, то в каком периоде заболевания?
8.
Какими видами спорта можно заниматься
ребенку?
9.
Как долго необходимо наблюдать ребенка
в поликлинике?
Ответ
к задаче по педиатрии
1.Дз+обосн:Бр.астма,
ср.тяж, обострение на фоне ОРВИ.Пищев.
аллергия.Обосн: анамнез, отягощен
аллерг.анамн, возникн-е первого приступа
после перенес.ОРВИ, кот.купировался
сальбутамолом, клин:осмотр,Rg;
2.Ведущ.звено
Пза:Отек, дискриния.
3.Почему
сальбут.подейств.ч/з 4ч:при ингаляции
бр/дилятация уже на 4-5’, мах к 40-50′,
продолж-ть д-я 4-5 часов.Видимо-неправ.ингал.
4,5.Леч:повторные ингал.β2 агонистами
кажд.20’ в теч.1ч. Если есть улучш.состояния+ПСВ
более 80 %=>повторн.ингал. β 2 агониста
кажд.4-6ч. 1-2 дня. Если нет улучш=>cост/нестабильное,
симптомы в прежн.степ.или нараст,ПСВ<80%.
Добавить системные стероиды, ипратропиум
бромид. Продолжить ингал.кажд.4-6ч.При
поступлении в стац.вводят эуфиллин
постоянно капельно v=1,2 мг/кг/час 1ые 12ч
и далее 1 мгкгчас. Атровент (ипратропиум
бромид) применяют ингаляционно.
Кислородно- воздушн.смесь 2-3 л в ч/з маску
или носовой катетер. Дыхат/гимнаст.
Этапность леч-я:
при легк – β2- агонисты, при ср.тяж–
β2+кромогликатNa+стероиды.Тяж –ингал.β2
+ стероиды,потом системн.примен.стероидов.Сниж.дозы
ступенчато 6.Спец:Аллерголог,пульм,
врачЛФК ,дермат, г/энт, ЛОР, стоматолог/
7.Аденотом:Показана и делать необход.в
межприст.п-д основн.заб-я 8.Виды
спорта:плавание,акад.гребля и т.д;
9.Дисп.набл:Если
3г abs приступы=>во 2 группу здоровья
(это длительн/ремиссия). При рецедиве=>в
3 гр.зд.До взросл.поликл.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
1. Ситуационные задачи
Раздел 1. Аллергология иммунология
Модуль 3. Аллергические заболевания органов дыхания
Задача 1.
Пациент 8 лет
Жалобы: на приступообразный сухой кашель, свистящее дыхание.
Анамнез заболевания: болен с 6 месяцев, когда впервые был поставлен диагноз обструктивный бронхит. В последующем данное заболевание повторялось с периодичностью в 2-4 месяца. С 2-летнего возраста наблюдались типичные приступы удушья. В последние 2 года приступы удушья участились (практически ежедневно потребность в короткодействующих β-2 агонистах, ночные приступы по несколько раз в неделю). Ребенок обучается на дому. Последний приступ – неделю назад. В период ремиссии выявлена сенсибилизация к домашней пыли, шерсти животных, березе, некоторым видам трав.
Анамнез жизни: Дедушка ребенка по материнской линии страдает бронхиальной астмой.
Объективно: ребенок астенического телосложения, отстает в физическом развитии. В контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно. Кожа чистая, бледная, периорбитальный цианоз. Дыхание умеренно диффузно ослаблено, грудная клетка вздута, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту. Пульс 90 уд/мин., расщепление II тона с акцентом на легочной артерии, АД – 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень + 1 см, эластичная, селезенка не пальпируется.
Ребенок постоянно получает препараты ингаляционных глюкокортикоидов, β2-адреномиметики, муколитики, периодически применялись пролонгированные теофиллины.
Исследования функции внешнего дыхания – нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, форсированная ЖЕЛ 60-70%, тест на обратимость бронхиальгой обструкции с сальбутамолом положителен.
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз согласно классификации.
2. Составьте план обследования
3. Составьте план лечения.
Задача 2.
Мальчик 5 лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.
Анамнез заболевания: с 2 лет после поступления в детский сад стал часто болеть респираторными заболеваниями (6-8 раз в год). ОРВИ сопровождались навязчивым кашлем, одышкой, сухими и влажными хрипами в легких. При неоднократном рентгенологическом исследовании диагноз пневмонии не подтверждался. В 3 года во время ОРВИ возник приступ удушья, который купировался ингаляцией беродуала. В дальнейшем приступы повторялись каждые 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу шоколада и цитрусовых.
Настоящее заболевание началось 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2°С отмечались насморк, чихание; затем присоединился приступообразный кашель, в связи с чем ребенок был госпитализирован.
Анамнез жизни: Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3250 г, длина 50 см. С 4 месяцев на искусственном вскармливании. С 5 месяцев страдал атопическим дерматитом. До 2 лет рос и развивался соответственно возрасту. Семейный анамнез: у матери ребенка – атопический дерматит, у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, навязчивый сухой кашель. Слизистая оболочка зева слегка гиперемирована, зернистая. Дыхание свистящее, выдох удлинен. ЧД –32 за 1 минуту. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие и влажные хрипы. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС 88 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный.
Данные лабораторных исследований:
ОАК: Нb – 120 г/л, эр – 4,6х1012/л, лейк – 4,8х109/л, п/я – 3%, с/я –51%, л –28%, э – 8%, м – 10%, СОЭ – 5 мм/час.
ОАМ: количество 120,0 мл, прозрачность полная, относительная плотность 1018, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – нет.
Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.
Консультация отоларинголога: аденоиды II-III степени.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз согласно классификации.
2. Составьте план обследования
3. Составьте план лечения.
Задача 3
Девочка 6 лет.
Анамнез заболевания: Больна с 3-х летнего возраста, когда впервые появилась экспираторная одышка и приступообразный кашель. Приступы экспираторной одышки с дистанционными хрипами рецидивировали 1-2 раза в месяц на фоне нормальной температуры. Приступы чаще возникали ночью. Приступ купировался ингаляциями беродуала. Рекомендованная врачом базисная терапия не проводилась. В последний год состояние девочки ухудшилось, приступы одышки отмечаются до 4-х раз в месяц, длятся до 30 минут. При возникновении последнего приступа одышки девочка была госпитализирована в тяжелом состоянии. Приступ продолжался 6,5 часов, не купировался неоднократными ингаляциями беродуала.
Анамнез жизни: Девочка от второй нормально протекающей беременности, вторых срочных родов, масса тела при рождении 3540 г, оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. Находилась на грудном вскармливании до 2-х месяцев, далее на искусственном вскармливании адаптированной молочной смесью. В возрасте 8-и месяцев появились признаки атопического дерматита. У матери девочки – пищевая и лекарственная аллергия.
Объективно: На момент поступления в стационар состояние тяжелое, непродуктивный приступообразный кашель. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧДД –34 за 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно – масса сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 92 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул ежедневный, оформленный.
Вопросы:
1 Сформулируйте диагноз согласно классификации.
2. Составьте план обследования
3. Составьте план лечения.
Задача 4
Ребенок 3-х лет, держал во рту подсолнечные семечки, внезапно поперхнулся, посинел, появился приступообразный кашель, затрудненное дыхание. Скорой помощью доставлен в ЛОР-отделение.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6оС. Пульс 118 уд. в минуту, ритмичный. Слизистая оболочка дыхательных путей розовая, влажная. Просвет гортани свободен, явлений стеноза нет. Правая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания. При аускультации выслушивается ослабление дыхания по всему правому легкому, перкуторно – легочный звук укорочен.
Данные дополнительных методов исследования:
Рентгенография органов грудной клетки: ослабление прозрачности правого легкого и смещение органов средостения при вдохе вправо.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз согласно классификации.
2. Составьте план обследования
3. Составьте план лечения.
Задача 5
Мальчик 5 месяцев был направлен в больницу участковым педиатром по поводу одышки, периодического приступообразного кашля, плохой прибавки массы тела.
Анамнез заболевания: С 1 месяца жизни у ребенка отмечается приступообразный кашель, периодически «жирный» стул.
Анамнез жизни: Мальчик от III беременности (ребенок от I беременности умер в возрасте 7 месяцев от пневмонии, II беременность прервана по желанию матери). Масса тела при рождении 3700 г, длина-53 см.
Объективно: При поступлении состояние очень тяжелое. Масса – 4600 г, длина – 55 см. Отмечается резко выраженная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. ЧД 68 в 1 мин. Кожные покровы бледные, сухие, цианоз носогубного треугольника. Подкожно-жировой слой развит очень слабо. Тоны сердца приглушены, ЧСС 148 в 1 мин. Перкуторно: над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: по всем легочным полям на фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество мелкопузырчатых хрипов. Живот увеличен в объеме, вздут, урчит при пальпации. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Селезенка +1 см. Стул 6 раз в день, обильный, жирный.
Данные лабораторных исследований:
ОАК: Нb – 108 г/л, эр – 4,66х1012/л, тр. – 270х109/л, лейк. – 12,7х109/л, п/я – 11, с/я – 42, л. – 32, э – 5, м. – 10, СОЭ – 14 мм/час.
ОАМ: количество – 40 мл, относительная плотность – 1008, лейк. – 1-2 в п/зр, эритроциты – не обнаружены, слизь, бактерии – в незначительном количестве.
Копрограмма: большое количество нейтрального жира.
Хлориды пота – 68 ммоль/л.
Генетическое обследование: ∆F508/G542Х.
Ig M, Ig G к вирусу цитомегалии и токсоплазмозу: отрицательны.
Посев мокроты на флору: Staphylococcus aureus 104.
Рентгенограмма легких: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорневого легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, больше в области проекции правого легкого. Тень сердца не изменена. Легочные синусы свободны.
.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз согласно классификации.
2. Составьте план обследования
3. Составьте план лечения.
Эталоны ответов к клиническим задачам по модулю:
Аллергические заболевания органов дыхания
Задача 1
Бронхиальная астма, тяжелой степени персистирующая, неконтролируемая. Поливалентная сенсибилизация.
Задача 2
Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести. Период обострения, приступ средней тяжести. Аденоиды II-III степени.
Задача 3
Бронхиальная астма, атопическая, средней степени тяжести, приступный период, астматический статус.
Задача 4
Инородное тело правого бронха. Ателектаз правого легкого.
Задача 5
Муковисцидоз, смешанная форма. Хронический обструктивный гнойный бронхит. ДН III степени. Хроническая экзокринная панкреатическая недостаточность.
Источник