Лечение токсико аллергического стоматита

Врачу-стоматологу довольно часто приходится лечить больных, у которых развивается токсико-аллергический процесс с изменениями слизистой оболочки полости рта. Стоматолог должен помнить, что этот процесс может проявляться только на слизистой оболочке полости рта без высыпаний на коже. В большинстве случаев причиной его развития являются лекарственные препараты. Симптоматика лекарственной аллергии весьма многообразна – от незначительных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых шоковых реакций, в ряде случаев заканчивающихся летально.

По данным А.М.Кобак (1960) и Т.И.Шадловского (1964), частота поражения слизистой оболочки рта при аллергических заболеваниях составляет 8—14 %, а по данным Е.Я.Северовой и Ж.В.Бакановой (1969) – 19%. Это объясняется в первую очередь тем, что именно ткани полости рта часто контактируют с аллергенами, в том числе и с лекарственными веществами, и являются местом их частичного выведения.

Ликвидация симптомов аллергического заболевания не означает, что у больного исчезла повышенная чувствительность. Состояние сенсибилизации сохраняется на многие годы, а иногда и на всю жизнь, создавая опасность появления рецидивов при новом контакте с данным аллергеном.

Токсико-аллергические поражения слизистой оболочки полости рта могут быть фиксированными и распространенными. В диагностике аллергических заболеваний важная роль принадлежит аллергологическому анамнезу, клиническому обследованию, кожным пробам с предполагаемым аллергеном, биохимическим и иммунологическим методам исследования. Так, смягчение или исчезновение клинических симптомов после прекращения контакта с предполагаемым аллергеном (например, отмена лекарств) и появление симптомов при последующем введении аллергена свидетельствует о его этиологической роли.

Важное значение имеет тщательно собранный и оцененный анамнез, особенно если удается выяснить, что заболеванию предшествовал прием определенного лекарства. Постановка кожных проб с предполагаемым аллергеном позволяет установить наличие гиперчувствительности кожи и слизистых оболочек и нередко выявить причину возникновения аллергии. Однако кожные пробы могут привести к обострению аллергического процесса в результате дополнительной сенсибилизации (Терещенко Ю.А., 1969; Maucher, 1972, и др.), вплоть до анафилактического шока.

Методом диагностики лекарственной непереносимости, применявшимся в прошлом, а иногда использующимся и в настоящее время, является пероральная проба, при проведении которой больному дают ‘/4 — >/2 разовой дозы препарата — предполагаемого аллергена. Если через 1—3 ч после приема препарата процесс обостряется, то такая проба считается положительной. Этот метод исследования был оправдан, когда не было возможности проводить исследование in vitro. В настоящее время для решения вопроса о чувствительности организма к тому или иному аллергену исследования проводят в основном с кровью больного in vitro. Используют тест бласттрансформации лимфоцитов, реакцию агломерации лейкоцитов (для специфической диагностики аллергической реакции замедленного типа), тест дегрануляции базофилов Шелли (для специфической диагностики аллергической реакции немедленного типа). Для выявления у больных с аллергией антител применяют прямую и непрямую реакцию Кумбса, основанную на связывании комплекса антиген — антитело комплементом.

Для выявления иммунокомпетентных клеток, вырабатывающих гемолизин, в настоящее время используют метод Ерне-Клемперской, который позволяет судить об аутоиммунологической реактивности больного, играющей важную роль в возникновении аллергии. Диагностическим показателем наличия чувствительности может служить лейкопеническая проба, основанная на том, что через 30 мин после приема медикамента, если он является аллергеном, количество лейкоцитов в периферической крови уменьшается более чем на 1000 в 1 мл. Эта реакция более надежна для выявления у больного не лекарственной, а пищевой аллергии.

Практическое значение в диагностике аллергии имеют и биохимические методы исследования биологически активных веществ, таких, как гистамин, серотонин, катехоламины и кинины, которые принимают активное участие в формировании аллергических реакций. У больных с аллергическими заболеваниями обычно снижена способность сыворотки крови связывать гистамин и серотонин (гистамино- и серотонинопексия), а также нарушена антигистаминная активность.

Гистологически в очаге поражения выявляют накопления лаброцитов (тучные клетки), являющихся патогенетическим звеном в развитии аллергического процесса в слизистой оболочке рта (Flax, Caulfield, 1963; Zacharial, 1964, и др.). Показательны гистохимические исследования нуклеиновых кислот, кислой и щелочной фосфатаз. Увеличение содержания нуклеиновых кислот, прежде всего ДНК, а также повышенная активность фосфатаз в эпителиальных клетках в области поражения свидетельствуют о высокой физиологической активности, которая наблюдается при сенсибилизации организма (Довжанский С.И., Лавров В.П., 1985; Суворов А.П., 1970, и др.). По данным Л.Д.Крымского и соавт. (1968), в очаге аллергического поражения первично накапливаются молодые лимфоидные клетки, способные к синтезу ДНК.

Все эти исследования необходимы в первую очередь для диагностики лекарственной аллергии, так как не всегда клинически можно определить лекарственную аллергию, выяснить, какой препарат или какая его составная часть вызвала ее, а также решить, обусловлена ли данная реакция фармакологической активностью препарата (например, эрозии на слизистой оболочке полости рта при приеме цитостатиков) или же служит выражением измененной реактивности организма. Естественно, эти процессы разные и требуют дифференцировки.

Фиксированные медикаментозные стоматиты, чаще возникающие при повышенной чувствительности к сульфаниламидам (сульфаниламидная фиксированная эритема, описанная Л.В.Прорвич в 1953 г.), барбитуратам, тетрациклину и др., характеризуются появлением одного или нескольких круглых либо овальных эритематозных пятен диаметром до 1,5 см, в центре которых формируется тонкостенный, быстро вскрывающийся пузырь с серозным содержимым. После прекращения приема препарата в течение 7—10 дней процесс разрешается. Однако при повторном приеме этого же препарата процесс рецидивирует обязательно на том же месте, но высыпания могут возникнуть и на других местах. У многих больных одновременно появляются аналогичные высыпания на наружных половых органах и в перианальной области. Процесс сопровождается жжением.

В редких случаях фиксированное медикаментозное поражение слизистой оболочки полости рта протекает без видимой воспалительной реакции, а ограничивается появлением напряженных пузырей (рис. 15). Процесс отличается от пузырчатки наличием клинически выраженных пузырей, отсутствием в мазках-отпечатках акантолитических клеток, связью заболевания с приемом медикаментов, доброкачественным течением. Иногда процесс трудно отличить от локализованной формы многоформной экссудативной эритемы (см. с. 190).

Распространенные токсико-аллергические стоматиты характеризуются более разнообразными клиническими проявлениями. Эти поражения могут протекать по неспецифическому типу, и тогда невозможно определить, каким медикаментом они вызваны, а также могут иметь специфический характер, как, например, при развитии заболевания, обусловленного приемом гидантоина, когда характер изменений слизистой оболочки полости рта сразу позволяет предположить, что именно этим медикаментом вызвано данное поражение. Токсико-аллергические медикаментозные поражения слизистой оболочки полости рта могут иметь характер уже известных заболеваний, таких, как красный плоский лишай (лихеноидная реакция), острая красная волчанка (гидрализиновый синдром), многоформная экссудативная эритема, крапивница и отек Квинке, аллергический васкулит, эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) и др.

Клиническая картина распространенного токсико-аллергического поражения слизистой оболочки полости рта и губ неспецифического типа, вызванного медикаментами, довольно разнообразна. Могут отмечаться проявления катарального, геморрагического, пузырно-эрозивного, некротического, а также комбинированного поражения. Процесс может локализоваться только на деснах, языке, губах или носит характер разлитого стоматита.

Катаральные и катарально-геморрагические стоматиты , а также гингивиты, глосситы развиваются чаще всего, они могут возникать после приема различных препаратов независимо от способа применения. Примерно у 1/3 больных поражения бывают изолированными, но у большинства изменения слизистой оболочки полости рта сочетаются с поражением других органов и тканей (Ж.В.Баканова). Больные жалуются на жжение, зуд слизистой оболочки полости рта, сухость во рту, болезненность при приеме пищи, особенно острой. Отмечаются выраженный отек слизистой оболочки (отпечатки зубов на языке и щеках) и участки гиперемии на языке, щеках, небе (особенно мягком и язычке), деснах, иногда наблюдается гиперемия всей слизистой оболочки полости рта. На языке может происходить глубокая десквамация нитевидных сосочков, в результате чего он становится гладким — «лакированный» язык. Иногда на фоне этих изменений появляются точечные кровоизлияния или большего размера геморрагии.

Катаральные лекарственные поражения следует дифференцировать от подобных проявлений при недостаточности витаминов В6, В12, С, некоторых эндокринных нарушениях (диабет). Характерной особенностью катарально-геморрагических стоматитов лекарственного происхождения является их довольно быстрое разрешение после отмены медикамента и назначения антигистаминных препаратов (димедрол по 0,05 г 2—3 раза в день, дипразин или супрастин по 0,025 г 2—3 раза в день), препаратов кальция, тиосульфата натрия и др. При наличии геморрагического компонента назначают также витамины С и Р. Местно проводят противовоспалительную терапию, удаляют зубные отложения. Рекомендуют прием нераздражающей пищи, обильное питье.

Пузырно-эрозивные стоматиты нередко сопровождаются значительной болезненностью, усиливающейся при разговоре, приеме пищи. На фоне выраженного отека и гиперемии на отдельных участках (щеки, небо, губы, язык, десны) видны разной величины пузыри с прозрачным содержимым, которые быстро вскрываются, образовавшиеся эрозии часто покрываются фибринозным налетом. Иногда эрозии сливаются, образуя большие эрозивные поверхности. Десневые сосочки могут бьггь увеличены за счет отечности и легко кровоточат при дотрагивании. Подчелюстные лимфатические узлы у некоторых больных увеличены, болезненны. Пузырно-эрозивные поражения слизистой оболочки рта при аллергическом состоянии необходимо дифференцировать от пузырчатки (см. с. 177), герпетического стоматита, многоформной экссудативной эритемы (см. с. 189). Важное диагностическое значение имеет развитие поражения после приема медикамента. Герпетический стоматит отличается от данного поражения фестончатыми очертаниями эрозий и наличием герпетических клеток в мазках-отпечатках.

Оказывая помощь больным, в первую очередь следует исключить прием непереносимого препарата. Производят обработку полости рта антисептиками, обезболивающими средствами (1% раствор дикаина, 2—5% раствор тримекаина). Осторожно удаляют мягкие зубные отложения и назначают эпителизирующие вещества: аппликации витамина А, масла шиповника, облепихи. Внутрь назначают десенсибилизирующие и антигистаминные препараты. В тяжелых случаях необходим прием кортикостероидных препаратов (преднизолон по 15—30 мг, дексаметазон по 2—3 мг, урбазон по 16—20 мг в день в течение 10—14 дней). Больному рекомендуют принимать нераздражающую пищу, обильное питье.

Язвенно-некротический стоматит редко протекает изолированно только на слизистой оболочке рта. Обычно поражаются также другие слизистые оболочки, кожа и внутренние органы на фоне значительного нарушения общего состояния, повышения температуры тела и др. Характерно острое начало заболевания. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, сильные боли во рту, которые усиливаются при приеме пищи, разговоре, запах изо рта, повышенное слюноотделение. Обнаруживаются резкая гиперемия и отечность всей слизистой оболочки полости рта и отграниченные очаги некроза серого цвета. Подчелюстные лимфатические узлы резко увеличены, болезненны. Отмечаются значительные изменения периферической крови.

Язвенно-некротические поражения при лекарственной непереносимости следует дифференцировать от язвенно-некротического стоматита Венсана, язвенных поражений слизистой оболочки рта при лейкозе, агранулоцитозе. Язвенно-некротический стоматит Венсана (см. с. 90) диагностируют с помощью бактериоскопического исследования, изменения слизистой оболочки при лейкозе и агранулоцитозе (см. с. 143, 151) – после исследования периферической крови.

Лечение аллергических стоматитов различного характера предусматривает прекращение приема препарата, вызвавшего данное состояние. Внутрь назначают десенсибилизирующие и антигистаминные препараты, при тяжелом состоянии больных — кортикостероидные препараты. При выраженных явлениях интоксикации назначают обильное питье, инъекции 5% раствора унитиола по 5 мл 2 раза в день внутримышечно, внутривенные вливания 30% раствора тиосульфата натрия по 5—10 мл, в условиях стационара — капельные вливания гемодеза, полиглюкина, изотонического раствора хлорида натрия. Внутрь или парентерально назначают кортикостероиды (до 40—60 мг преднизолона в день).

Местное лечение при язвенно-некротических поражениях включает антисептическую обработку, удаление некротических масс, обработку обезболивающими и эпителизирующими средствами.