Лечение хроническом герпетическом стоматите

Из этой статьи Вы узнаете:

Герпетический стоматит – это инфекционное поражение слизистой оболочки полости рта, вызванное вирусом простого герпеса (типов HSV-1 и HSV-2). Клинические исследования показывают, что пик заболеваемости приходится на детей в возрасте от 9 до 28 месяцев, а повторные случаи болезни чаще всего происходят до 6 летнего возраста. У подростков и взрослых рецидивы если и возникают, то обычно на фоне ослабленного иммунитета (например, после простуды).

Эту форму стоматита принято делить на острую первичную и рецидивирующую (хроническую) формы. Первичный случай заболевания обычно происходит еще в раннем детском возрасте – примерно с 3 месяцев и до 3 лет. Это связано с тем, что именно в этот период у ребенка постепенно исчезают специфические антитела к вирусу герпеса, которые были получены еще от матери в период беременности (но при этом собственные антитела еще не появились).

Герпетический стоматит: фото

И тут есть интересная зависимость. Если первичный герпетический стоматит развивается на фоне еще достаточно высокого остаточного уровня антител (полученных от матери) – острые симптомы заболевания отсутствуют, и в большинстве случаев родители принимают это за симптомы прорезывания зубов. Если же возникает на фоне низкого остаточного уровня антител – в этом случае герпесный стоматит у детей может быть крайне тяжелым и очень болезненным.

В любом случае выбор медикаментозной терапии будет зависеть не от того – первичная или вторичная у вас форма герпетического стоматита (их симптомы очень похожи), а исключительно от тяжести клинических проявлений. И ниже в статье мы подробно остановимся на симптомах, стратегии и схемах лечения вирусного герпетического стоматита.

Герпетический стоматит у детей: симптомы и лечение

Период, который предшествует развитию объективных клинических симптомов в полости рта называют продромальным, и в этот период у пациентов могут отмечаться такие симптомы как повышенная температура, отсутствие аппетита, мышечные боли, раздражительность, недомогание и головная боль. Эти симптомы одинаково характерны и для детей, и для взрослых, и появляются они еще до формирования герпетических пузырьков на слизистой оболочке полости рта.

Многие пациенты отмечают, что в местах появления пузырьков они предварительно всегда чувствуют небольшое жжение, зуд или покалывание слизистой оболочки. Очень важно научить пациентов чувствовать этот момент, чтобы начинать лечение герпетического стоматита еще в этот самый начальный период. Именно в этом случае лечение будет действительно эффективным.

При осмотре в полости рта  –
главным объективным симптомом герпетического стоматита является образование на слизистой оболочке десен, щек, неба, языка или горла – многочисленных мелких пузырьков (рис.4), которые достаточно быстро вскрываются, превращаясь в болезненные изъязвления (рис.1-3). Пузырьки сначала имеют небольшие размеры около 1 мм, потом они увеличиваются и вскрываются – в результате чего многочисленные мелкие изъязвления сливаются друг с другом, образуя большие по площади изъязвления с зубчатыми границами (рис.5-6).

Герпетические поражения имеют ярко-красный цвет и обычно очень болезненны. Именно из-за болезненности многие дети начинают отказываться пить воду, в результате чего еще больше ухудшается общее состояние, а также дополнительно развиваются и симптомы обезвоживания (по статистике – примерно у 86% детей). Из-за боли дети также могут отказываться от пищи, у них диагностируется плохой запах изо рта (галитоз), а также увеличиваются подчелюстные лимфоузлы.

Если герпетический стоматит у детей является причиной еще и обезвоживания, то параллельно имеются симптомы сухости полости рта + образуется очень мало мочи. Однако в противном случае – при стоматите у детей часто наоборот наблюдается слюнотечение. Далее происходит следующее – изъязвления постепенно покрываются желтовато-серыми пленками (рис.5-6). Общая длительность заболевания от момента возникновения пузырьков до эпителизации язв – составляет 8-14 дней, но у пациентов с ослабленным иммунитетом стоматит обычно протекает более длительно и тяжело.

Если одним из мест локализации очагов герпетического стоматита являются десны, то может наблюдаться их выраженная отечность, покраснение + кровоточивость при чистке зубов. В этом случае ставится диагноз герпетический гингивостоматит (рис.5-7). Кроме того герпетический стоматит у взрослых и детей, как правило, почти всегда сочетается с появлением обычных герпетических высыпаний в углах рта и на красной кайме губ (рис.8).

Важно: интересным моментом является то, что ребенок рождается со стерильной полостью рта, и заражение его вирусом простого герпеса происходит от родителей. Помните об этом, когда облизываете ложечку ребенка или берете в рот его соску. Кроме того стоит знать, что в отличие от незаразной афтозной формы стоматита – герпесный стоматит у детей и взрослых чрезвычайно заразен. Самый заразный период – с момента разрыва пузырьков и до их полного заживления.

Поэтому, если у вас несколько детей, стоит как минимум ограничить их контакты. Кроме того, если ребенок будет трогать герпетические высыпания у рта или облизывать пальцы, а потом потрет этими руками глаза – возможно развитие герпетического поражения глаз. В связи с этим у маленьких детей часто для профилактики рекомендуют закапывать в глаза специальные противовирусные капли.

Реклама

Особенности герпетического стоматита у детей  –

Как мы уже сказали выше – вирусный стоматит у детей симптомы интоксикации могут усугубляться развитием обезвоживания вследствие отказа ребенка пить воду и принимать пищу. В этих случаях даже при достаточно небольших по размеру герпетических поражениях у ребенка может быть высокая температура и плохое самочувствие.

Кроме того, у детей чаще чем у взрослых параллельно развивается герпетический гингивостоматит и фаринготонизиллит. Гингивостоматит означает, что помимо возникновения герпетических пузырьков и изъязвлений (например, на слизистой оболочки губ, щек или языка) – может возникнуть резкий отек и покраснение вообще всей маргинальной десны вокруг зубов.

Особенности герпетического стоматита у взрослых  –

Как мы уже сказали выше – герпетический вирусный стоматит в полости рта вызывают чаще всего вирус простого герпеса типа HSV-1, реже – типа HSV-2. Последний по статистике вызывает около 10% всех случаев герпетического стоматита, и встречается он в основном у взрослых. HSV-2 это тип вируса, который ответственен за развитие чаще всего генитального герпеса, но распространение орального секса привело к тому, что этот тип вируса может вызвать и стоматит.

Почему на этом стоит особо остановиться… Дело в том, что тип вируса HSV-2 является значительно более вирулентным, чем тип вируса HSV-1. Герпетический стоматит у взрослых, вызванный вирусом герпеса HSV-2, протекает значительно тяжелее + лечится значительно сложнее. Также у вируса HSV-2 намного быстрее возникает устойчивость по отношению к основным противовирусным препаратам, например, к Ацикловиру.

Если у детей Ацикловир является достаточно эффективным, то у взрослых резистентность вирусов простого герпеса к Ацикловиру достигает до 10%, а некоторые последние клинические исследования показывают, что этот показатель у некоторых групп пациентов может достигать 30-36%. Отмечено, что лекарственная устойчивость к ацикловиру развивается чаще у тех – кто уже неоднократно применял курсы этого препарата, у пациентов с ослабленным иммунитетом, а также у пациентов с вирусом простого герпеса типа HSV-2.

Герпетический стоматит: лечение у детей и взрослых

Как мы уже сказали выше – проводимое лечение будет зависеть от тяжести клинических проявлений. При легкой форме заболевания (особенно у взрослых) можно вообще обойтись без какого-либо специфического лечения. Требуется примерно около недели, чтобы полностью оправиться от герпетического стоматита, но полное заживление язв может длиться до 12-14 дней. На это время пациенту рекомендуют жидкую диету, состоящую из негорючих прохладных жидких продуктов, не содержащих кислоту.

При легких формах можно ограничиться проведением антисептических полосканий полости рта препаратом Мирамистин, плюс, чтобы избавиться от повышенной температуры и мышечных болей – принимать симптоматические средства группы НПВС (ибупрофен, напроксен) или средства с парацетамолом.

Помните, что таблетированные противовирусные препараты (например, ацикловир и фамцикловир) – показаны для применения только при тяжелом течении герпетического стоматита. Если эти препараты начать пить при каждой легкой форме этого заболевания – после 3-4 курсов такой терапии вы получите полностью резистентный к этим препаратам тип вируса + постоянное тяжелое течение всех последующих эпизодов заболевания.

Что очень важно у детей  –
после вскрытия пузырьков могут образовываться очень болезненные язвы, поэтому питье и прием пищи может доставлять ребенку сильную боль. Из-за этого дети отказываются от питья и возникает обезвоживание. В этих условиях важно: 1) спрей мирамистин для обработки пораженной слизистой оболочки, 2) специальные гели для обезболивания изъязвлений, 3) обязательное обильное питье, 4) симптоматические средства, например, с ибупрофеном – от лихорадки, мышечной и головной боли.

В качестве обезболивающих гелей лучше использовать препарат Холисал (не имеет ограничений по возрасту). Плюс этого препарата в том, что он оказывает не только обезболивающее, но и выраженное противовоспалительное действие. А вот разные спреи и гели с лидокаином типа Камистада – лучше не использовать, т.к., смешиваясь со слюной, лидокаин вызовет онемение всей полости рта, что может привести у маленьких детей к нарушению глотания слюны и захлебыванию слюной.

Гигиена полости рта при стоматите  –
если чистка зубов вызывает боль, то купите зубную щетку с мягкой щетиной. Для чистки зубов можно использовать специальные зубные пасты с экстрактом лакричника и целым комплексом молочных ферментов (24stoma.ru). Эти компоненты улучшают местный иммунитет слизистой оболочки полости рта и, следовательно, будут снижать риск развития новых случаев герпетического стоматита. Такие зубные пасты есть у компании Splat.

Прививка от стоматита (вакцина Витагерпавак)  –

Может быть вы удивитесь, но в России разработана прививка от герпетического стоматита, и она, кстати, работает. Эта вакцина имеет название «Витагерпавак», и она предназначена для профилактики рецидивов герпетических инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса I и II типов (HSV-1 и HSV-2) – именно эти типы вируса вызывают герпетический стоматит. Автором статьи эта вакцина была протестирована на своих пациентах, и ниже о том – каких результатов удалось добиться.

Первичный курс вакцинации состоит из 5 инъекций (проводимых внутрикожно) – с интервалом в 7 дней, а через полгода назначается повторный курс. Личный опыт назначения вакцины показал, что у пациентов, часто болеющих как герпетическим стоматитом, так и герпесом губ – значительно снизилась частота рецидивов (примерно в 2-3 раза), что является очень хорошим показателем. В принципе все наши пациенты отметили положительный эффект от данного лечения.

Прививка от герпетического стоматита (Витагерпавак)  –

Важно: к сожалению, есть несколько «но» – 1) вакцина предназначена для взрослых и детей старше 15 лет, хотя по согласованию с врачом возможно и более раннее ее применение, к примеру, когда речь идет о частых тяжелых вспышках герпетического стоматита, 2) данную вакцину в последние полгода достаточно сложно обнаружить в аптеках. Видимо, производственные мощности компании «Витафарма» (Россия) – сейчас переориентированы на выпуск вакцин от коронавируса.

Лечение герпетического стоматита интерфероном (Виферон)  –

В России герпесный стоматит лечение у детей часто проводится при помощи препаратов линейки Виферон для лечения герпетического стоматита у детей. Для детей самого младшего возраста для этого используется форма в виде свечей (с дозировками интерферона 150 000, 500 000 или 1 000 000 МЕ), а для детей постарше и взрослых – форма в виде геля. Российские клинические исследования говорят о эффективности такой терапии, хотя многие иммунологи и вирусологи с сомнением относятся к результатам этих исследований.

Нужно отметить, что за рубежом в Европе и США, которые в принципе можно считать лидерами по качеству оказания медицинской помощи, а также по разрабатываемым медицинским препаратам – в этих странах такая заместительная терапия интерферонами давно признана не очень эффективной, и как метод лечения герпетического стоматита вообще не используется. Тем не менее для полноты картины ниже мы приводим ссылку со схемами лечения вифероном. Точно можно сказать, что это как минимум будет безвредно.

→   Схемы лечения препаратом Виферон

Реклама

Лечение при тяжелом течении болезни  –

При тяжелом течении герпетического стоматита показано применение противовирусных препаратов. Обычно это либо ацикловир, либо фамцикловир. Клинические исследования показали, что эти препараты имеет смысл назначать только в первые 72 часа с момента появления первых симптомов, причем есть четкая зависимость – чем ближе к окончанию этого срока назначается препарат, тем меньше будет его эффективность.

1. Ацикловир  –

Препарат применяется у взрослых и детей старше 2 лет в одинаковых дозировках (по 400 мг). Для детей младше 2 лет используется половина этой дозировки. Сразу скажем, что его не стоит принимать, если вы раньше уже пропивали несколько его курсов и не заметили никакого улучшения от применения. Предыдущее отсутствие эффекта может говорить в данном случае либо о том, что вы слишком поздно начали его применение, либо о резистентности к этому препарату.

Говоря о дозировках к Ацикловиру  в этой статье мы опираемся не сколько на инструкции производителей, сколько на рандомизированные клинические исследования (источник). Серьезных исследований достаточно мало, и ниже мы представим основные из них. Например, одно из клинических исследований (149 пациентов) показало, что пероральный ацикловир (по 200 мг 5 раз в день, в течение 5 дней) – не влиял ни на продолжительность болевого синдрома, ни на время заживления язв.

Еще одно исследование (174 пациента) сообщило об уменьшении продолжительности симптомов (8,1 против 12,5 дней), когда была использована более высокая доза Ацикловира (400 мг 5 раз в день, в течение 5 дней). Поэтому у взрослых и детей старше 2 лет имеет смысл принимать именно дозировку по 400 мг . Препарат достаточно хорошо переносится даже детьми, и из побочных эффектов кратковременно могут возникнуть – тошнота, диарея, диспепсия, головная боль.

→   Инструкция по применения к Ацикловиру

2. Валацикловир  –

Этот препарат применяется коротким однодневным курсом. Дозировка Валацикловира у взрослых по 2 г (2000 мг) – 2 раза в день, в течение 1 дня – уменьшала продолжительность болевого синдрома по сравнению с группой плацебо всего на 1 день (4 дня против 5 дней в группе плацебо). Этот результат был зафиксирован в исследовании, в котором приняло участие 1524 пациента.

3. Фамцикловир  –

Согласно клиническим исследованиям, фамцикловир в дозировке 500 мг 3 раза в день, в течение 5 дней – уменьшает продолжительность болевого синдром (4 дня против 6 дней в группе плацебо). Замечено, что фамцикловир в том числе уменьшает и размер поражений, и этот эффект является дозозависимым, т.е. при дозировках 125 и 250 мг этот эффект был существенно меньше.

Герпетический стоматит лечение у взрослых с применением фамцикловира по схеме 750 мг 2 раза в день, в течение 1 дня – также приводило к уменьшению продолжительности симптомов до 4,0 дней (по сравнению с группой плацебо 6,2 дня). Нужно отметить, что при оценке результатов всех перечисленных выше клинических исследований нужно учитывать, что прием препаратов начинался либо еще на стадии продромальных симптомов, либо в первые 12 часов после появления высыпаний.

Нужно отметить, что кратковременная высокодозовая противовирусная терапия валацикловиром и фамцикловиром предлагает больший комфорт для пациентов и врачей, при тех же самых показателях эффективности. Такая терапия является хорошим выбором особенно в первые часы начала заболевания у пациентов с предыдущими тяжелыми случаями герпетического стоматита. Тяжелые случаи особенно часто возникают при ослабленном иммунитете, и в этом случае параллельно с коротким курсом валацикловира или фамцикловира – желательно начать терапию иммуностимуляторами (препарат Лавомакс).

Дифференциальная диагностика  –

Перед началом лечения необходимо отличить герпетический стоматит от других форм стоматита и заболеваний слизистой оболочки полости рта, т.к. их лечение проводится совершенно разными препаратами. Во-первых – нужно исключить возникновение афтозной формы стоматита, что обычно сделать достаточно легко.

При преимущественном поражении зева, мягкого неба и миндалин нужно отличить так называемую «герпетическую ангину» от другого вирусного заболевания, которое также проявляется образованием язв в ротовой полости у детей (в области зева и миндалин), но вызывается не вирусом герпеса, а вирусом Коксаки А.

Госпитализация при герпесном стоматите  –

Госпитализация может потребоваться для тяжелых случаев, когда пациент обезвожен (особенно часто это бывает у младенцев), когда имеются выраженные симптомы интоксикации, на фоне ослабленного иммунитета, кроме того в случаях, когда есть признаки распространения герпетической инфекции на миндалины, глотку, область глаз и т.д. Надеемся, что на ша статья на тему: Вирусный стоматит у детей симптомы и лечение – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Доп. профессиональное образование автора по пародонтологии,
2. На основе личного опыта работы пародонтологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Заболевания слизистой оболочки полости рта» (Данилевский Н.),
5. «Болезни слизистой оболочки полости рта и губ» (Борк К.).