Книга комаровского детский кашель читать

КАШЕЛЬ как универсальный механизм очистки дыхательных путей,

является не только постоянным спутником любой патологии

респираторного тракта, но и незаменимым атрибутом здорового

образа жизни. При стенозирующем ларинготрахеите он изменяется

настолько характерным образом, что, нередко, позволяет не только

установить синдромальный диагноз, но и перечеркнуть имеющиеся

дифференциально-диагностические сомнения.

В оценке крупозного кашля необходимо выделить три момента,

каждый из которых непосредственно связан с основными

патогенетическими механизмами стеноза гортани.

Первый из них является отражением гиперсекреции мокроты,

обусловливающей необходимость активизации кашлевого дренажа.

Очевидно, что на характер кашля влияют, прежде всего,

физико-химические свойства секрета, продуцируемого железами

слизистой оболочки [52, c.194]. Качественные характеристики

теснейшим образом связаны со степенью выраженности

гиперсекреции, т.е. с общим количеством мокроты. Субъективно это

находит отражение в таких, не требующих объяснения понятиях, как

влажность и продуктивность кашля (или сухость и

непродуктивность, что, кстати, встречается не на много реже).

Описываемые признаки кашля не являются специфичными для крупа и

имеют место при любой респираторной патологии.

Два других момента (спазм и отек) лежат в основе

патогномоничности крупозного кашля. Отек слизистой оболочки,

расстройства тонуса и сократимости мышечного аппарата гортани

существенно трансформируют основные механизмы формирования

кашля. Это проявляется, во-первых, в нарушении работы голосовых

связок и, во-вторых, в изменении характеристик воздушного потока.

В свете вышеизложенного, становится ясным следующее:

невозможность полного открытия голосовой щели неминуемо приведет

к тому, что фонационные механизмы звукообразования станут

непременными спутниками кашля, придавая ему определенный тембр и

высоту.  Описать такой кашель невозможно, гораздо проще сравнить

его с уже имеющимися в природе аналогами.

Грубый, короткий, отрывистый кашель, чаще всего, называют

“лающим”, значительно реже – “каркающим”. Удачность и

исключительная точность выражения “ЛАЮЩИЙ КАШЕЛЬ” проявляется

хотя бы в том, что не менее половины матерей (естественно,

понятия не имеющих о специальной медицинской литературе)

описывают кашель своего ребенка именно такими словами.

Неудивительно, что прилагательное “лающий” превратилось в

конкретный медицинский термин, а, следовательно, исчезла

необходимость в кавычках.

Итоговые рекомендации, позволяющие должным образом оценить

крупозный кашель, можно свести к следующим положениям:

1. Специфическая звуковая окраска кашля (его высота) являются

отражением выраженности явлений спазма мышц гортани.

2. Громкость кашля зависит, прежде всего, от количества

воздуха, проходящего через голосовую щель в момент кашлевого

толчка и обусловлена степенью отека слизистой оболочки гортани

(чем отек больше, тем кашель тише).

3. Интенсивность кашля, его влажность и продуктивность

позволяют оценить секреторную активность желез слизистой

оболочки и сделать вывод о реологических свойствах мокроты.

*               *               *

Резюмируя вышеизложенное, можно констатировать наличие триады

патогномоничных симптомов, позволяющих диагностировать у ребенка

стенозирующий ларинготрахеит. Очевидно, что сочетание упомянутых

симптомов с признаками инфекционной болезни дает основания

говорить о крупе:

Схема 3.

СИМПТОМЫ                        СТЕНОТИЧЕСКОЕ ДЫХАНИЕ

ИНФЕКЦИОННОЙ   +       ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОСА                            =             КРУП

БОЛЕЗНИ                              ЛАЮЩИЙ КАШЕЛЬ

Наличие всех трех патогномоничных симптомов не является

обязательным, но говорить о крупе без хотя бы одного из них

практически невозможно.

Рассмотрим два противоположных полюса в оценке тяжести

состояния:

– состояние удовлетворительное (Мама: “Дома начал тяжело

дышать, пока доехали до больницы – все прошло”);

– асфиксия.

В обеих указанных клинических ситуациях, осмотр больного не

приведет к обнаружению ни стенотического дыхания, ни изменения

голоса, ни лающего кашля. Однако, сбор анамнеза расставит все на

свои места, ибо рассказ о том, что случилось, даже в изложении

неспециалиста, позволяет диагностировать круп с высокой

степенью вероятности, благодаря исключительному своеобразию

патогномоничных симптомов.

Любая болезнь характеризуется тем, что помимо совокупности

признаков специфичных (или высоковероятных) только для нее,

имеются также симптомы вспомогательные. Важность последних в

том, что они являются отражением общей реакции организма на

патологический процесс, а их взвешенный анализ позволяет сделать

заключение о степени поражения той или иной функции.

Триада специфических признаков крупа очевидна, а один из

вспомогательных симптомов – одышка – охарактеризован достаточно

подробно. Следует заметить, что одышка является наиболее ярким

примером исключительной важности вспомогательных симптомов в

оценке тяжести состояния и особенностей патологического

процесса. Существуют сотни болезней, непременным спутником

которых является одышка, но ее патофизиологические основы будут

существенно различаться при крупе и, например, сахарном диабете.

Однако, и в том и в другом случае, адекватная трактовка этого

симптома во многом приблизит врача к правильной оценке тяжести

состояния, что исключительно важно всегда, а в терапии

неотложных состояний, порой, даже важнее нозологического

диагноза.

Таким образом, установив на основании патогномоничных

симптомов диагноз вирусного крупа, необходимо сосредочить

внимание на клинических признаках болезни, позволяющих сделать

заключение о тяжести состояния ребенка. Знание этих признаков,

часто называемых КРИТЕРИЯМИ ТЯЖЕСТИ, весьма важно.

автор Комаровский Е.О.
книга Вирусный круп у детей. Клиника, диагностика, тактика терапии.
опубликовано 04/03/2010 11:43

Человек должен знать,

как помочь себе самому в болезни…

Гиппократ

Книга выходит в авторской редакции.

Защиту интеллектуальной собственности и прав издательства «КЛИНИКОМ» осуществляет юридическая компания «Юрпайинтел».

Маленькое предисловие

Обучай только того, кто способен, узнав про один угол квадрата, представить себе остальные три.

Конфуций

Кашель – явление чрезвычайно распространенное. Все мы кашляем. Дети наши кашляют. Кто чаще, кто реже, кто будучи больным, кто здоровым.

Кашель – это привычно, стандартно, обыденно.

Детский кашель – привычно вдвойне.

Какими бы вы ни были замечательными, заботливыми и внимательными родителями, какими бы закаленными и здоровыми ни были ваши дети, как минимум 3–4 раза в год вы будете сталкиваться с ситуацией, когда вашему ребенку плохо из-за того, что он кашляет.

И ребенок будет просить помощи у близких, у тех, кто всегда рядом: у мамы и папы, у бабушек и дедушек.

И вы, разумеется, постараетесь ребенку помочь. Вы мобилизуете весь свой жизненный опыт, вспомните, что помогает при кашле именно вам, что использовали при кашле ваши родители, какие лекарства назначали врачи, вполне возможно и очень даже вероятно, что вы обратитесь за помощью к детскому доктору или попросите «что-нибудь от кашля», забежав в близлежащую аптеку.

Насколько эффективной будет ваша помощь? Ответить на этот вопрос сложно. Ибо причины кашля бывают разные, да и выраженность кашля бывает разной. И вам, родителям, в большинстве случаев не под силу разобраться с причиной кашля, но в этом, как правило, и нет необходимости, это задача врача. Но

какой бы диагноз ни был установлен, каким бы ужасным и мучительным ни был кашель у вашего ребенка, есть, тем не менее, универсальные правила помощи, есть четкие, конкретные и, что самое главное, высокоэффективные родительские действия.

Подводим итоги.

Все дети эпизодически кашляют.

Кашляющие дети нуждаются в помощи взрослых.

Находящиеся рядом взрослые (мамы, папы, бабы, деды) ВСЕГДА имеют возможность эффективно помочь.

Чтобы научиться эффективно помогать, надо:

✓ потратить немного времени;

✓ получить необходимую информацию;

✓ понять и усвоить несложные правила;

✓ реализовать все это на практике.

Если вы готовы потратить совсем немножко, но взамен получить и реализовать, эта книга для вас!

Кашель – что это?

Точность слова является, прежде всего, требованием смысла.

Константин Федин

Что пишут словари?

Словарь Даля:

КАШЕЛЬ, м. – недуг, большею частью простудный: судорожное и громкое выдыханье, с болью, харкотиною и другими припадками.

Словарь Ожегова:

КАШЕЛЬ, – шля, м. – судорожный выдох с хрипом (при болезни дыхательных путей).

Большой Энциклопедический Словарь:

КАШЕЛЬ, рефлекторный акт – непроизвольные форсированные выдыхательные движения, обусловленные раздражением преимущественно слизистой оболочки дыхательных путей (напр., мокротой).

Энциклопедический словарь медицинских терминов:

Кашель – произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох; может являться признаком патологического процесса.

Итак, что такое кашель?

На первый взгляд, здесь вообще нечего объяснять, ибо каждый человек неоднократно кашлял лично и многократно слышал кашель в исполнении друзей, знакомых, сотрудников, детей и других родственников. Внятно и недвусмысленно растолковать, что же такое кашель, может быть, и непросто, но уж продемонстрировать (показательно покашлять) – сможет любой.

Тем не менее некие общие разъяснения нужны, поскольку кашель всеми рассматривается как явление однозначно бесполезное, плохое, неправильное, мешающее и ненужное.

С кашлем хочется активно бороться!

…и вообще хочется жить и не кашлять!

Парадокс заключается в том, что на самом деле кашель – явление чрезвычайно нужное. Жить и не кашлять, может быть, и хочется, но жить и не кашлять у вас однозначно не получится.

Кашель – эффективный (самый эффективный) способ очистки дыхательных путей.

Стоп. Здесь уже надо кое-что объяснить, ведь если мы не ответим на два элементарных вопроса – что такое дыхательные пути и почему (от чего) их надо очищать – так все дальнейшие разъяснения-рассуждения окажутся ненужными и непонятными.

Рассказ про дыхательные пути

У каждого органа свое положение, своя функция, свои случайные и наследственные болезни, свои лекарства, свои ощущения, свои движения, свое питание, свои возбуждающие средства, свое рождение, свое развитие.

Дени Дидро

Обмен веществ у человека требует постоянного присутствия кислорода и сопровождается постоянным образованием углекислого газа. Далеко не единственная, но основная задача дыхательной системы – доставить кислород и удалить углекислый газ.

Кислород содержится во вдыхаемом воздухе, и первая задача органов дыхания – осуществить доставку воздуха туда, где будет происходить газообмен. Транспорт воздуха осуществляют дыхательные пути.

Начало дыхательных путей – полость носа; далее следуют глотка, гортань, трахея, бронхи и, наконец, самые мелкие бронхи – бронхиолы.

Часть респираторного[1]тракта, состоящую из носа, глотки и гортани, принято называть обобщающим термином «верхние дыхательные пути».

Соответственно, нижние дыхательные пути – это трахея, бронхи и бронхиолы.

Газообмен осуществляется в легких. Ткань легких состоит из огромного количества мелких пузырьков – альвеол. К альвеолам подходят и отходят сосуды, доставляют воздух соответствующие бронхиолы.

У детей раннего возраста все органы дыхательной системы и по строению, и по функциональным возможностям существенно отличаются от таковых у взрослых, являются незрелыми и в течение нескольких лет продолжают активно расти и совершенствоваться.

Принято считать, что формирование органов дыхания заканчивается, в основном, к семилетнему возрасту. Рост, разумеется, продолжается, но после семи лет можно говорить уже не столько об особенностях функционирования, сколько об увеличении размеров и не более того.

Тем не менее размер имеет значение. И не маленькое, мягко говоря! Ведь именно

с относительно небольшими размерами связана главная особенность детских дыхательных путей – их узость, во много раз увеличивающая вероятность возникновения затрудненного дыхания при воспалении и скоплении слизи.

Слизистая оболочка дыхательных путей также имеет свои особенности – она тонкая, легко повреждается, а вот сосудов в ней много. Сосудов много, а желез, продуцирующих слизь, мало, более того – и те железы, что есть, недоразвиты. Как следствие – и количество слизи далеко не всегда соответствует потребностям, и защитные свойства слизи, и физические характеристики слизи (вязкость, эластичность) оставляют желать лучшего. К чему это приводит, догадаться несложно: именно у детей быстро и с легкостью развивается воспаление, возникает отек, образующаяся слизь не выполняет своих функций, дополнительно затрудняя дыхание.

После вдоха воздух попадает в носовые ходы, где проходит обработку – очищается, согревается, увлажняется.

Пройдя через носовые ходы, воздух попадает в глотку, затем в гортань. Вход в гортань прикрыт надгортанником. Надгортанник препятствует попаданию пищи и воды в дыхательные пути – закрывает вход в гортань во время глотания и представляет собой хрящевую пластинку, которая расположена у основания языка.

В глотку воздух может попасть и через рот. Понятно, что в этом случае он (воздух) не будет обработан (т. е. не будет очищен, обогрет, увлажнен).

После глотки воздух направляется в гортань. Детская гортань состоит из тонких мышц, нежных связок и нескольких очень подвижных хрящей. Кстати, уже упомянутый нами надгортанник тоже относится к хрящам гортани. Главная физиологическая особенность гортани – она является не только органом дыхания, но и главным органом голосообразования. В просвете гортани, в самом узком ее месте, получившем название голосовой щели, имеются голосовые связки[2]. Натяжение связок и расстояние между ними (т. е. размеры голосовой щели) меняются, а выдыхаемый воздух создает звуки.

Продолжением гортани и началом нижних дыхательных путей является трахея. Трахея – трубчатый орган, состоящий из хрящевых полуколец и натянутой между ними мышечной мембраны. Пройдя по шее, трахея входит в грудную клетку и раздваивается: образует два бронха – правый и левый, их еще называют главными бронхами. Вполне очевидно, что правый главный бронх доставляет воздух в правое легкое, ну а левый – в левое. Каждое легкое делится на доли. В левом легком – две доли, в правом – три. Соответственно, главные бронхи делятся на бронхи долевые, а долевые – на сегментарные, поскольку доли легкого, в свою очередь, состоят из сегментов.

Так, постепенно делясь, увеличиваясь в количестве и уменьшаясь в диаметре, заканчиваются дыхательные пути. Самые мелкие бронхи – терминальные бронхиолы – доставляют воздух к альвеолам. Начинается газообмен.