Кашель при лимфоме после химии

Затяжной кашель

В сентябре 2013 года я заболела гриппом. Довольно быстро вылечилась, но продолжала подкашливать. Это мне особо не мешало, но когда кашель затянулся на два месяца, я решила пойти к врачу. Настораживало еще и то, что на шее, ближе к ключице, заметно воспалился лимфоузел, превратился в небольшую плотную шишечку. Терапевт предположила, что мой кашель – остатки ларингита, в легких было чисто. Она прописала антибиотики, но уже через два дня позвонила, потому что получила результат общего анализа крови: уровень лейкоцитов у меня был в два раза выше нормы. Меня отправили на рентген грудной клетки.

Я ждала рентгенолога с результатами почти час. Он вышел встревоженный. Из его слов я поняла, что у меня затемнение в средостении – лимфоузел разросся и сдавливал трахею, от чего я и подкашливала. Пришлось делать компьютерную томографию. Терапевт с рентгенологом долго обсуждали что-то в кабинете. В итоге протянули мне лист, на котором было написано ЛГМ – лимфогранулематоз под вопросом. Иными словами – опухолевое заболевание лимфатической системы, болезнь Ходжкина. Рак.

Моя реакция была, как в кино. Я не проронила ни слезинки. Думала о своих сыновьях, что же будет с ними. В голове вертелось: «У меня рак». Вот так внезапно. Было ощущение, что это происходит не со мной. Рак никак не вязался с моей жизнью, даже сама мысль об этом была для меня чем-то далеким, нереальным. Я была в полной прострации, не знала, что делать.

Лимфогранулематоз (лимфома, или болезнь Ходжкина) – злокачественное заболевание лимфатической системы. Может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего им болеют люди 20–40 лет и старше 55 лет. Обычно начинается с увеличения лимфатических узлов, преимущественно шейных и надключичных (70–75% случаев), реже подмышечных, в средостении (15–20%), паху и т.д. Поскольку чаще всего поражается лимфатическая ткань в грудной клетке, у больного может быть затруднено дыхание и кашель. Как правило, лимфома случайно обнаруживается при рентгенографии грудной клетки. Реже отмечаются повышенная температура, ночная потливость, потеря аппетита, снижение веса. Почему возникает болезнь, до конца не ясно. Но есть данные, что существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Риски повышает контакт с некоторыми химическими веществами. Кроме того, в 20–60% случаев при биопсии обнаруживается вирус Эпштейна-Барр, поэтому есть предположения об инфекционной природе лимфомы.

Поедем к морю?

Все в свои руки взял мой любимый человек – скульптор Олег Киевский. Он кинулся обзванивать знакомых в поисках хорошего гематолога. На тот момент не важно было, где отыщется этот хороший врач – в России, в Израиле или в Германии. Но нашелся он в Турции, в Анталии. Один знакомый рассказал, что вылечил там своего отца. Турция всегда ассоциировалась у нас только с отдыхом, о местной медицине мы ничего не знали. Навели справки и выяснили, что в Анталии при клинике «Мемориал» есть онкологический центр «Медстар». Клиника работает по американской лицензии, все препараты для лечения поставляются оригинальные, врачи проходят обучение в США. Услуги дешевле, чем в Израиле и Германии. После общения с турецкими профессорами, мы поняли, что им всецело можно доверять. И мы решились.

Уже через пять дней после объявленного диагноза мы летели в Турцию. Еще через девять дней мне провели первый курс химиотерапии. Профессор сказал: очень важно, что болезнь рано обнаружили, это существенно повышало шансы на выздоровление.

Мне предоставили отдельную палату, в короткие сроки сделали все обследования. Для биопсии взяли часть опухоли, после чего я сразу перестала кашлять, мне уже ничто не сдавливало горло.

Затем мне установили порт – это интересная вещь. Когда делают химиотерапию, то остаются некрасивые и болезненные проколы в венах. А мне сразу под местной анестезией вживили под ключицей распределительную пластиковую коробочку, по трубочке от нее лекарство идет прямо в артерию. Это удобно, капельницы легко подсоединяются, с ними я могла спокойно передвигаться и спать. Через год этот порт уберут.  

Комментарий врача:

Для определения точного диагноза мы сделали биопсию и несколько стандартных тестов, а также провели иммуногистохимические окрашивания. Таким образом Марии был поставлен диагноз лимфома Ходжкина и определен его подтип (всего их шесть). Эти подтипы имеют разные клинические течения и разные методы лечения. Поэтому правильное определение подтипа лимфомы играет значительную роль. Мы могли столкнуться с двумя проблемами. Во-первых, заболевание у некоторых пациентов может быть очень устойчивым, тогда желаемой положительной динамики мы не получим. При подобной ситуации необходимо перейти на более сложное лечение. Кроме того, несмотря на успешное лечение, у некоторых пациентов наблюдается рецидив в ближайшие месяцы или годы. Во-вторых, во время химиотерапии можно столкнуться с серьезными осложнениями, такими как инфекция или органная недостаточность. Очень важно тщательно наблюдать за пациентами, диагностировать осложнения при первых признаках. Марии был назначен специальный протокол лечения, который предполагал шесть курсов химиотреапии с промежутком в 28 дней. Так как были использованы высокодозные препараты, пациентка получала лечение в клинических условиях, то есть была госпитализирована. Она перенесла химиотерапии без значительных осложнений.

Рака больше нет

Без поддержки родных я бы не справилась. Я ничего не скрывала от сыновей, в разговоре по Скайпу они видели все уколы и капельницы, но верили, что я поправлюсь. Папа у меня музыкант, он устроил в Смоленске концерт, на котором собрали немного денег на мое лечение. Подруги-художницы продавали свои картины, чтобы помочь мне финансово. Три сестры и брат по очереди приезжали дежурить со мной, в палате для этого предусмотрено гостевое место. Очень важна была реакция самих врачей. Они всегда говорили со мной оптимистично, спокойно и уверенно. Медсестры рисовали нам на бинтах рожицы, с другими пациентами мы могли поиграть в шахматы, посещали уроки рисования и пения. Все здесь устроено так, словно ты и не болеешь, а отдыхаешь в санатории. Я проводила две недели в клинике на лечении и две недели в отеле под наблюдением, пока показатели крови не нормализуются.

После второго курса химиотерапии контрольная ПЭТ (позитронно-эмиссионная и компьютерная томография) показала, что образование в области груди исчезло, лимфомы больше не было. Можно было бы на этом завершить лечение, но протокол предполагает шесть курсов «химии». Мы решили сделать все шесть, чтобы перестраховаться. После третьего курса я сдала стволовые клетки, они в течение пяти лет будут храниться в клинике на тот случай, если начнется рецидив.

Комментарий врача:

После второго курса химиотерапии мы отметили положительную динамику лечения. По всемирно признанным стандартам лечение продолжается до шести курсов химиотерапии. Если определяется отрицательная динамка, то меняется протокол лечения. Самое главное для успешного лечения онкологии – правильно диагностировать заболевание. Затем необходимо выявить его распространение с помощью специальных сканирований. После этого определяется общее клиническое состояние пациента. Наконец, последний этап – грамотно подобрать подходящее лечение и его сроки. Главное, выявить возможные осложнения на ранних стадиях и немедленно скорректировать лечение. Немаловажным является психологическое состояние пациента, его режим дня и рацион питания. Чтобы добиться успеха, важно работать в команде, поэтому все решения мы принимаем консилиумом  опытных докторов. Я призываю людей прислушиваться к своему организму и при обнаружении любых симптомов обратиться к специалистам. Только тогда есть возможность своевременно диагностировать и успешно вылечить онкологическое заболевание.  

Снова живу

Сейчас, спустя год после лечения, я чувствую себя хорошо, никаких проблем со здоровьем не наблюдаю. Единственное изменение – небольшой шрам на шее после биопсии и короткая стрижка, которая мне понравилась. Волосы я сбрила сразу, перед первым курсом химиотерапии, а брови пришлось рисовать – не велика потеря на пути к выздоровлению. Мой образ жизни ничуть не изменился, мне не ставили строгих запретов. Можно пить кофе, есть сладкое, ходить в хаммам и даже выпить немного вина. Мне не стали прописывать медикаментозную поддержку после лечения, мой организм сам восстанавливается. Метастазов не наблюдается. Весь этот год раз в три месяца я ездила на обследование в Турцию. Следующие пять лет буду показываться врачам раз в год. После этого карту закроют.

Моя болезнь очень сблизила нас с Олегом, он стал для меня родным человеком, верным другом и помощником. После моего выздоровления мы поженились и стали жить настоящей семьей. Мы всей душой полюбили Турцию и ее жителей. В знак благодарности врачам Олег создал бронзовую скульптуру «Древо жизни», символизирующую надежду и веру. Скульптуру мы решили подарить клинике и городу, теперь она находится в центральном парке Анталии.

Автор:
Елена Чудная


Опубликовано: 21 июля 2016 г.

Химиотерапия при лимфоме — это спасение жизни, которую иными способами сохранить не удастся. Конечно лекарства не обещают 100% радикальности, как операция при раке, но вместе с облучением это единственно возможное и эффективное лечение. Проблема в том, что лимфомы способны изменяться, что обещает рецидивы и независимость от терапии.

Как проходит химиотерапия при лимфоме

При подавляющем большинстве злокачественных лимфом или лимфосарком химиотерапия подаётся на первое-второе и на третье, при некоторых клеточных вариантах после первой линии дополняется лучевой терапией в скромных, по сравнению с раковыми заболеваниями, дозах.

Роль облучения — поддержка достигнутого результата и дополнение его позитивом. Сегодня полностью отошли от радикальной программы лучевой терапии, несколько десятилетий доминировавшей при лимфоме Ходжкина, отказавшись от профилактического облучения не поражённых опухоль лимфоколлекторов. Из профилактического — только введение цитостатиков в спинномозговую жидкость, уменьшающее вероятность злокачественного поражения головного мозга и его оболочек.

Химиотерапия злокачественных лимфом получила новое развитие, наряду с проверенными десятилетиями схемами в «золотой стандарт» включена высокодозная ХТ (ВДХТ) с обязательной пересадкой предварительно собранных собственных кроветворных клеток. Пока не удалось разрешить трагическую дилемму трансплантации — она помогает пациенту выжить, но может способствовать рецидиву.

Сегодняшнее противоопухолевое лечение лимфом отобрало самые результативные комбинации, учитывающие иммуногистохимические характеристики злокачественных клеток. Для каждого прогностического варианта определено оптимальное число циклов, возраст больного и его хронические болезни уже не противопоказание для активного лечения, потому что созданы лекарственные комбинации на все случаи болезни, тем не менее, ограничения по применению цитостатиков включены в стандарты.

Химиотерапия используется всегда, когда в ней есть необходимость и нет абсолютных противопоказаний. На выборе схемы лечения сказываются не только клеточный вариант и прогностические характеристики лимфомы, распространённость болезни по данным ПЭТ-КТ, но и исходное состояние здоровья пациента.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина

Лимфома Ходжкина (или по-старому лимфогранулематоз) — одно из самых благоприятно текущих заболеваний лимфоидной ткани. Ходжкинская лимфома входит в ограниченное число болезней, излечиваемых только одной химиотерапией, но важная ремарка: диагностированная на ранней стадии и с признаками благоприятного течения. Прогноз ожидается малооблачным при небольшом поражении — не более двух групп лимфоузлов в верхней или нижней половине тела — по одну сторону диафрагмы, лучше без вовлечения лимфоузлов средостения и с исходными нормальными клиническими и биохимическими анализами крови.

Каждого пациента после первичного обследования относят к трём основным группам, по стандартам которых будет проводится противоопухолевое лечение, во всех случаях на первом этапе проводится химиотерапия, затем результат закрепляется трёхнедельным облучением зон поражения.

Первичная терапия из четырёх цитостатиков и «золотой стандарт» — схема ABVD, но при неважном прогнозе на излечение молодым пациентам (а молодые — это граждане до 50 лет без хронических болезней) может предлагаться терапия шестью и даже восемью препаратами, что при снижении частоты неудач терапии повышает трёхлетнюю выживаемость. Многокомпонентные комбинации чреваты 100% повреждением форменных элементов крови, поэтому в схему часто входит стимуляция выработки лейкоцитов (нейтрофилов).

Число курсов зависит от исходного поражения и прогноза, в лучшем случае при лимфоме I-II стадии предложат от 2 до 4 циклов четырёхкомпонентной схемы. При том же объёме поражения, но худших прогностических факторах, потребуется 4-6 курсов. Для повышения результативности первых два цикла у сохранных молодых пациентов заменяют на 6-компонентную схему, затем проводят 2 стандартных ABVD и можно уходить на облучение.

Распространенные стадии не обещают хорошего прогноза, поэтому химиотерапия длительная и многокомпонентная. Причём сколько циклов потребуется — 6 или 8, определят по результатам первых 4 циклов: если опухоль полностью ушла и ПЭТ это покажет — предложат пройти только два цикла, затем назначается трёх-четырёхнедельное облучение. При незначительном эффекте — 8 циклов и лучевая терапия на пораженные лимфоузлы.

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией гемопоэтических, то есть кроветворных костномозговых, стволовых клеток проводится при рецидиве лимфомы Ходжкина. Для подготовки к высокодозному лечению за 2 недели введут винбластин или винкристин, так называемую терапию «спасения», что позволит определиться со степенью реакции на цитостатики, уменьшить объем поражения лимфоузлов, а также предотвратить очень опасную реакцию массивного распада опухолевых узлов.

У пожилых пациентов, в популяции это каждый третий больной, лечение выбирается с учетом хронической патологии. Так у курильщиков и страдающих болезнями легких в комбинацию не включают блеомицетин, накапливающийся в легочной ткани и вызывающий специфическое воспаление. При сердечной патологии кардиотоксичные антрациклины заменяют на другие противоопухолевые антибиотики.

Лимфома Ходжкина чувствительна к множеству цитостатиков, что позволяет найти оптимальную комбинацию, вплоть до применения одного-единственного цитостатика.

Химиотерапия при неходжкинских лимфомах

Неходжкинские лимфомы представлены множеством морфологических видов, каждый с особенностями течения и лечения. Разберём самые частые варианты заболевания.

Самая благоприятная по течению фолликулярная лимфома встречается в каждом пятом случае злокачественных лимфом у взрослых. В самом начале процесса без явных признаков активности не всегда требуется безотлагательная химиотерапия, у некоторых пациентов прогноз настолько неплох, что можно ограничиться облучением лимфомы либо длительным наблюдением с тщательным мониторингом анализов и регулярным обследованием каждые 3 месяца.

Сразу ХТ начинается только при вовлечении в злокачественный процесс любых органов или при поражении не менее трёх лимфатических зон с размером узлов более 3 сантиметров, или при лихорадке с потливостью, или при плохих показателях крови.

Оптимальный режим — R-CHOP, сочетающий сравнительно мягкие в плане осложнений алкилирующие цитостатики с иммунным препаратом ритуксимабом. Это моноклональное антитело при начальном и прогностически благоприятном процессе используют без ХТ — в монорежиме внутривенно, подкожно каждые 8 недель в течение двух лет применяют для поддержания позитивного результата после завершения циклов.

Вопрос о высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга ставится при рецидиве или переходе фолликулярной лимфомы в более агрессивную, вероятность чего возрастает с течением времени, так через 10 лет переход в диффузную В-крупноклеточную лимфому отмечается у каждого шестого, а через 15 лет — у каждого второго. По истечении полутора десятилетий после первичного лечения частота рецидивов лимфомы сходит на нет.

У каждого третьего первичного пациента с лимфомой выявляют диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВКЛ), ежегодно её диагностируют только у пяти из каждых ста тысяч россиян.

Стандарт химиотерапии при неагрессивном варианте ДВКЛ, позволяющий 80% больных прожить дольше пятилетки — 6 циклов комбинации CHOP с ритуксимабом. При полном уничтожении новообразований в результате лекарственного воздействия, возможно подключение лучевой терапии в обычной для лимфом дозе 30-36 грей, а при остаточных опухолевых очагах дозу облучения доводят до 36-40 Грей.

Аналогичная комбинация цитостатиков с иммунным препаратом неважно работает при агрессивном варианте и большом распространении, поэтому химиотерапию усугубляют уменьшением интервалов между циклами R-CHOP или переводят на многокомпонентные комбинации.

При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость.

После завершения основной программы поддерживающая химиотерапия не проводится из-за не столь хорошей чувствительности опухолевых клеток к лекарствам. При рецидиве крупноклеточной лимфомы прибегают к комбинациям 2-й линии и трансплантации стволовых клеток крови после высокодозной ХТ.

Периферическая Т-клеточная лимфома — каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеточного ростка кроветворения или каждая шестая лимфома. Морфологически группа представлена разнообразными клеточными вариантами. Агрессивно текущее заболевание, как правило, вовлекает не только лимфатические узлы, но и другие органы.

В первой линии используют традиционный CHOP, но в редких случаях удается отказаться от ВДХТ с аутологичной трансплантацией клеток костного мозга. Некоторые виды лимфом благоприятного течения отзываются на облучение и L-аспарагиназу. При отсутствии эффекта лечение подбирается индивидуально.

Лимфомы одного названия предполагают множество различных морфологических вариантов заболевания, внутри групп клетки различаются ИГХ-характеристиками, предполагающими возможности индивидуального подбора противоопухолевого лечения, поэтому специалисты нашей Клиники могут предложить не один-два стандарта, а десятки комбинаций ХТ.

Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме

Тошноту и рвоту уменьшает включение в схемы глюкокортикоидных гормонов. Многокомпонентные комбинации обязательно предваряются введением антиэметиков, приём которых продолжается после завершения терапии.

Для профилактики нейтропении через сутки после цитостатика вводят стимулятор КСФ, что помогает не снижать следующую дозу и не увеличивать интервал без лечения.
Повреждение миокарда характерно для антрациклинов, облучение средостения дополнительно увеличивает кардиотоксичность. Осложнение может проявиться через несколько лет, профилактика не разработана, поэтому у страдающих сердечно-сосудистыми болезнями из схемы исключают антрациклины.

При чувствительности к ХТ и большом распространении лимфомы возможно развитие синдрома лизиса опухоли (СЛО), когда вышедшие из погибшие опухолевых клеток вещества отравляют организм, приводя к почечной недостаточности и гиперкалиемии с фатальной аритмией. Индуцированный лекарствами распад опухоли научились предотвращать.

При пересадке донорского костного мозга высока вероятность отторжения — реакция трансплантат-против-хозяина. При высокодозной терапии отдается предпочтение пересадке собственных клеток даже при угрозе рецидива лимфомы. Рецидив можно вылечить, отторжение трансплантата фатально для пациента.

Методы химиотерапии при лимфоме

Пациент получает лечение всеми способами, кроме внутримышечных инъекций из-за раздражающего действия цитостатиков и опасности осложнений со стороны мягких тканей.

Большинство цитостатиков вводится внутривенно струйно — болюсно или капельно.

Частый компонент схем — преднизолон принимается в таблетках, цитостатик прокарбазин — в капсулах.

Ритуксимаб применяется внутривенно и подкожно, подкожные инъекции удобны для поддержки.

Профилактика нейролейкемии проводится интратекально — введением препарата в спинномозговой канал, потому что организм специальным гематоэнцефалическим барьером защищает головной мозг от проникновения лекарства в крови.

Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме

Абсолютные противопоказания к ХТ при лимфомах — только декомпенсация других хронических заболеваний с существенным снижением функции органов.

Лимфомы чувствительны к лекарствам, а эффективное лечение существенно улучшает состояние, поэтому к терапии прибегают и у тяжелых больных с прогрессированием злокачественного процесса.
При ограниченных физических возможностях пожилых пациентов с большим числом хронических болезней подбирают «посильную» терапию, благо спектр активных препаратов при лимфоме очень объемен.

Препараты, применяемые при химиотерапии

При лимфомах применяется почти два с половиной десятка противоопухолевых препаратов, из которых составляют несколько десятков схем. Можно пересчитать по пальцам цитостатики, не используемые при лимфосаркомах.

Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме

Из-за морфологической разнородности и множества клинических вариаций лимфом не было ни одного клинического исследования по симптоматической и сопроводительной терапии.
Диета должна учитывать исходное состояние организма и понесенные им в результате ХТ потери, поэтому общих рекомендаций «для всех» не существует, подбор оптимального питания всегда индивидуален и должен осуществляться специалистом-нутрициологом.

Прогнозы для пациентов

Эффективность лечения оценивают в середине программы и по её окончании, причём оптимально ПЭТ-КТ обследование.

На прогнозе сказывается очень много факторов, для каждого заболевания разработан свой прогностический индекс, поэтому и в диагнозе обязательно указывают прогностическую группу.
В конечном итоге перспективы на дальнейшую жизнь определяет результат химиотерапии и скорость развития рецидива.

Каждому хочется знать — что ждёт впереди, при злокачественном процессе важнее — как лечат и где лечат, потому что без современного обследования невозможно подобрать оптимальную терапию. В Европейской клинике всё проходит на очень высоком уровне, вы можете лично убедиться в этом.

Список литературы:

1. Демина Е.А., Тумян Г.С., Унукова Е.Н., и соавт./ Современные возможности лечения первичных больных лимфомой Ходжкина и причины неудач лечения// Онкогематология; 2007; 2.
2. Нестерова Е.С., Кравченко С.К., Гемджян Э.Г., и соавт./ Итоги десятилетного опыта лечения больных фолликулярной лимфомой// Гематология и трансфузиология; 2012; 57(5).
3. Ткачев С.И., Демина Е.А., Трофимова О.П., Сахаровская В.Г./ Современное лечение больных с ранними стадиями лимфомы Ходжкина// Вопросы онкологии; 2007;53(1).
4. Engert A., Plutschow A., Eich H.T., et al. /Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin’s lymphoma//N Engl J Med; 2010; 363.
5. Jagadeesh D., Diefenbach C., Evens A. /Hodgkin lymphoma in older patients: challenges and opportunities to improve outcomes// Hemat Oncol; 2013; 31(suppl. 1)
6. Cheson B.D., Pfistner B., Juweid V.E., et al. /Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma// JCO; 2007; 25.
7. Swerdlow A.J., Higgins C.D., Smith P., et al./ Second cancer risk after chemotherapy for Hodgkin”s lymphoma: a collaborative British cohort study// J Clin Oncol; 2011; 29.