История болезни герпетический стоматит жалобы

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Кафедра стоматологии терапевтической
.

История болезни

ФИО больного: А. А. А.
Диагноз: Острый герпетический стоматит степени тяжести.
Дата курации: 10.10.16
Куратор: студентка 5 курса 4 группы стоматологического факультета
Преподаватели:Саратов 2016
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больного
А. А. А.
Дата рождения
17.08.1998
Адрес
Г.Саратов, ул.Большая Горная 133, кв. 45.
Профессия
Студент
Дата обращения на кафедру
20.06.2015
Диагноз
Острый герпетический стоматит легкой степени тяжести.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЖАЛОБЫ:
На жжение в слизистойоболочке полости рта, боль при приеме раздражающей пищи (горячее, острое и т.п.).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Пациент считает себя больным 2 дня с момента появления зуда и покраснения отдельных участков слизистой оболочки полости рта. На третий день обратился за медицинской помощью, лечение ранее не проводилось.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Перенесенные заболевания: ОРВИ, скарлатина.
Сопутствующие заболевания:хронический гастрит.
Аллергоанамнез (со слов пациента): не отягощен.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.
Гигиена полости рта – удовлетворительная. Со слов пациента: чистит зубы 2 раз в день, используя зубную щетку и зубную пасту «Colgate». Зубную щетку меняет в среднем через каждые 4 месяца.
Характер питания: не регулярный прием пищи, частое употребление сладкихнапитков.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА.
ВНЕШНИЙ ОСМОТР:
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная.
Конституционный тип нормостенический. Рост 184 см, вес 80 кг.
Цвет кожных покровов лица физиологический, патологические изменения отсутствуют.
Конфигурация лица не изменена. Трети лица пропорциональны.
Регионарные лимфатические узлы (поднижнечелюстные,подбородочные, околоушные, сосцевидные, лицевые, шейные) не пальпируются.
Красная кайма губ без патологических изменений, губы достаточно увлажнены. Смыкаются по линии Клейна.
Состояние височно-нижнечелюстного сустава: движения сустава плавные, в полном объеме, безболезненные.

ОСМОТР ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА:
Слизистая оболочка губ умеренно увлажнена, бледно-розового цвета. Преддверие рта средней глубины 7 мм.Длина верхней и нижней уздечки средняя.
Слизистая оболочка щек гиперемирована, на уровне верхних первых, вторых моляров устье выводного протока околоушной слюной железы. При массировании протока выделяется капля прозрачной, жидкой слюны. На слизистой оболочке щеки справа отмечаются две эрозии неправильной формы: на уровне смыкания премоляров (размер 4х6 мм) и в области переходной складки у зуба 1.6(размер 3х5 мм). Эрозии покрыты фибринозным налетом.
Папиллярная, маргинальная и альвеолярная десна ярко-розового цвета, увлажнена. Десневые сосочки в области резцов имеют треугольную форму, в области жевательных зубов – трапециевидную, плотно прилегают к шейкам зубов.
Прикус ортогнатический, диастемы и тремы не выявлены.
ОСМОТР СОБСТВЕННО ПОЛОСТИ РТА:
Слизистая оболочка твердого и мягкого неба, днаполости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. При массировании в области расположения желез (поднижнечелюстной и поъязычной) в течении нескольких секунд образуется “слюнная лужица” на дне полости рта.
Язык розового цвета, чистый, нормально увлажнен, сосочки без патологических изменений. Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений. Уздечкаязыка средняя, не ограничивает его движений.
Небные дужки гиперемированы без патологических изменений. Миндалины не выступают из-за небных дужек.

ОСМОТР ЗУБНЫХ РЯДОВ:
Зубная формула:

П
П

П
П

1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
4.8
4.7
4.6
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8

П

П

П- пломба
0-…