Доказательная медицина кашель у детей

Кашель — один из самых трудноуправляемых симптомов в педиатрии.

Кашель (за редким исключением) невозможно быстро подавить/ослабить/облегчить — он проходит в свои сроки, сам. Иногда проходит быстро, иногда медленно, и заранее предсказать его продолжительность нельзя.

Иногда кашель не проходит несколько недель, и тогда родители говорят «ничего не помогает».

Иногда проходит быстро, и тогда они уверены, что помогло то лекарство, которое они давали ребенку накануне. Если так произошло пару раз подряд, они говорят: «нам всегда помогает вотэтолекарство» – и просят его назначить или дают сами, без спроса (даже антибиотик!). А если вдруг оно не сработало, удивляются: «нам даже вотэтолекарство в этот раз не помогает». Но, как правило, в каждом из этих случаев они лишь поддаются самообману. Потому что почти никто из них не пробует просто не лечить, хотя бы разок-другой полностью воздержаться от сиропов.

Главная задача педиатра при осмотре кашляющего ребенка – не пропустить «большие» причины кашля: пневмонию, коклюш, астму/обструктивный бронхит, инородное тело дыхательных путей, плеврит, эпиглоттит, желудочно-пищеводный рефлюкс и так далее. И когда эти причины исключены – успокоить родителей, что это неприятный, но безопасный симптом, который пройдет сам.

Как правильно, с точки зрения доказательной (читай: современной) медицины, лечить кашель, а точнее – как правильно ухаживать за кашляющим ребенком, можно прочесть здесь.

Никакие сиропы/капли/таблетки от кашля не лечат обычный неосложненный кашель, не устраняют его причину, почти никогда не укорачивают его продолжительность. В лучшем случае они дают некоторое сиюминутное облегчение, например, препараты на основе бутамирата при сухом надсадном кашле. В худшем – даже утяжеляют кашель и увеличивают его длительность, как, например, муколитики у детей дошкольного возраста. И уж тем более обычный кашель при ОРВИ или бронхитах не лечится антибиотиками, хотя руки у педиатров так и тянутся их назначить.

Если это правда, почему все эти препараты столь популярны? С одной стороны, потому что кашель постоянно напоминает о себе, он на слуху – даже если он совсем не мешает ребенку, он тревожит родителей, не дает забыть о себе. И, разумеется, хочется что-то сделать, дать. С другой стороны, потому что кашель непредсказуем, чаще всего проходит довольно быстро, и что бы ни дали родители накануне, они уверены, что именно это помогло.

Реклама лекарств от кашля по ТВ – это, конечно, чистое зло. Но надо понимать, что не она причина маниакальной потребности родителей срочночтонибудьдатьоткашля, она лишь эксплуатирует уже имеющуюся потребность, спрос рождает предложение – это бизнес, а не медицина. Но главный парадокс заключается в том, что плацебо (препарат-пустышка) в лечении неосложненного кашля – эффективнее, чем отсутствие лечения. Это не раз было показано в исследованиях, например, вот. То есть, еще раз, попроще: если от кашля хоть что-то давать, то родителям и в процессе лечения психологически легче, и выздоровление наступает чуть быстрее, чем если просто ждать.

Как это работает – непонятно, внушение через родителя или еще как, но исследователи, которые выявляют этот феномен, даже предлагают создать препараты-пустышки от кашля и давать их родителям, когда настоящие препараты не требуются, а дать что-то надо (в этот момент где-то усмехнулись гомеопаты, которые давно это знают из практики, без всяких исследований, и применяют с успехом).

Именно поэтому так популярны сиропы от кашля и у родителей, и у педиатров.

…Итак, ещё раз: если врач осмотрел ребенка и исключил большие причины кашля – нужно успокоиться, потерпеть и ограничиться бытовыми способами помощи. А не пробовать на ребенке все сиропы, какие только найдете, в алфавитном порядке.

Источник

Доказательная медицина прочно пустила корни в терапевтические подходы и мировоззрение западных клиницистов. К сожалению, в России эта концепция приживается значительно более болезненно, поэтому многие современные российские врачи обращаются к западным клиническим протоколам и стандартам.

Острый кашель, вызванный респираторно-вирусными инфекциями, вероятно, является самым распространенным симптомом. Назначение антибиотиков в таких случаях чаще всего не эффективно, а специфической терапии не существует. Видимый успех связан c быстрым спонтанным выздоровлением и выраженным эффектом плацебо. Необоснованное применение антибиотиков приводит к растущей резистентности к данным препаратам.

Острый кашель особенно тяжело поддается изучению в контролируемых условиях ввиду выраженного эффекта плацебо и высокой частоты спонтанной ремиссии.

При назначении терапии также имеют место географические различия. Например, в Германии амброксол и N-ацетилцистеин (NAS) — самые часто применяемые препараты, процент продаж которых составляет 47,4% от всего сегмента непатентованных препаратов для лечения простуды. Напротив, в США чаще всего применяются пероральные деконгестанты/Н-1 антигистамины первого поколения (седативные). Оба варианта имеют мало подтверждающих данных.

Оценка эффективности

Была проведена оценка трех аспектов эффективности препарата при остром кашле: влияния на кашлевой рефлекс с помощью кашлевой пробы, а также объективного (регистрация кашля) и субъективного критериев влияния на клинический исход.

Подсчет кашлевых эпизодов — самый современный и объективный показатель эффективности противокашлевых препаратов.
При кашлевой пробле участник вдыхает возрастающую концентрацию провоцирующего кашель вещества (например, лимонной кислоты или капсаицина — жгучего экстракта красного перца).
LCQ (Leicester Cough Questionnaire) — опросник интенсивности кашля Лестера, субъективный критерий

Подсчет кашлевых эпизодов считается «золотым стандартом» для оценки противокашлевой эффективности FDA.

FDA — авторитетная организация, ответственная за качество медикаментов в США и их допуск к фармацевтическому рынку.

К сожалению, поскольку этот метод был разработан лишь недавно, лишь немногие непатентованные противокашлевые препараты были изучены с его использованием. В действительности лишь один препарат, декстрометорфан, доказал эффективность в данной области.

Была проведена оценка следующих противокашлевых препаратов: кодеин, декстрометорфан, пентоксиверин, бутамират, леводропропизин, амброксол, N-ацетилцистеин, оксомемазин, ментол, гелицидин и дифенгидрамин.

С детальными результатами исследования можно ознакомиться здесь.

С жалобами на кашель могут обратиться совершенно разные пациенты!

В сложившейся ситуации появление комбинированного препарата Ренгалин открывает новые возможности для оптимизации терапии кашля. Препарат разработан на основе антител к брадикинину (анти-В), гистамину (анти-Н) и морфину (анти-М) и влияет на центральные и периферические звенья кашлевого рефлекса, оказывая угнетающее действие на болевой центр и периферическую болевую импульсацию. Подробно изучить эффективность и действие препарата можно здесь и здесь.

Существует немало пробелов в знаниях о лечении острого кашля, но глубокое понимание механизма кашлевой гиперчувствительности позволяет с большей эффективностью подбирать рациональное лечение.

Серия статей о кашле:

1 часть о патофизиологии и особенностях диагностики.

3 часть о особенностях терапии кашля у детей.

Если Вам понравился материал, нажмите лайк. Таким образом Вы регулируете свою персональную ленту публикаций.

Больше интересных материалов на портале Лечащего Врача.

Источник

Какой кашель можно лечить самостоятельно

Пациентам рекомендуется обратиться к врачу если:

Кашель сопровождается учащённым дыханием и частым пульсом.
Кашель сопровождается шумным дыханием или ощущением «нехватки воздуха».
У пациента появились боли в груди, в спине или в верхней части живота, которые усиливаются при кашле или при глубоком вдохе.
У пациента начались приступы очень сильного лающего кашля.
Кашель постепенно нарастает в течение нескольких недель. И состояние заболевшего не улучшается.
Температура сначала прошла, но через несколько дней снова поднялась выше 38 °С.
Во время кашля происходит выделение мокроты с кровью.
У человека периодически повторяются эпизоды кашля без температуры.
Кашель возник после начала приёма лекарства.
Кашель возникает преимущественно ночью.
Обращение к врачу также будет правильным решением, если вы думаете, что не можете адекватно оценить ваше состояние.

В описанных ситуациях причиной кашля могут быть разные болезни и состояния (в том числе астма, рефлюксная болезнь, коклюш, хронический синусит, туберкулёз), при которых пациент может получить пользу от специального лечения.

Если у человека есть только типичные симптомы простуды, обращаться к врачу нет необходимости.

Чем лечить сухой или влажный кашель

Маркетинговые кампании многих «препаратов от кашля» выстаиваются на мнимой важности отличий «сухого» и «влажного» кашля.

Это создаёт иллюзию специфичности лечения и, вероятно, привлекательно для покупателей. Однако, с точки зрения доказательной медицины, такой подход не имеет обоснования.

Независимо от того, какой кашель беспокоит человека с простудой — сухой или влажный, — почти не существует лечения, которое позволило бы облегчить или устранить этот симптом с низким риском побочных эффектов.

Чем лечить простудный кашель у ребёнка

В доказательной медицине лечение считается полезным и необходимым, если оно не подвергает пациента существенным рискам и при этом:

Ускоряет выздоровление.
Помогает пациенту чувствовать себя лучше.
Снижает вероятность развития осложнений болезни.

К сожалению, современные средства от кашля не способны обеспечить эти эффекты.

Стоит ли идти в аптеку за таблетками и сиропами от кашля

За последние десятилетия была изучена эффективность целого ряда лекарств, которые могли бы быть предложены детям при простудном кашле.

В частности, было проверено, помогают ли детям:

Часто рекламируемые отхаркивающие и муколитические препараты, содержащие N-ацетилцистеин, амброксол, бромгексин, гвайфенезин или экстракты лекарственных растений.
Препараты для «облегчения сухого кашля», содержащие кодеин или декстрометорфан.
Комбинированные лекарства «от гриппа и простуды», содержащие комбинацию антигистаминных, сосудосуживающих и жаропонижающих компонентов.
Сальбутамол (этот препарат используется в лечении пациентов с бронхиальной астмой).

Кроме того, было изучено, сокращаются ли сила и продолжительность простудного кашля, если во время простуды ребёнок принимает антибиотики.

Результаты этих исследований показывают, что использование всех перечисленных средств:

Не позволяет сделать кашель менее сильным или менее продолжительным.
Не уменьшают и без того небольшую вероятность осложнений простуды (например, пневмонии).

Большинство из этих средств не даёт сколько-нибудь значимого эффекта. Другие препараты (такие как лекарства, содержащие кодеин), вероятно, могут облегчать кашель, однако также могут вызывать опасные побочные эффекты.

Даже относительно небольшое превышение рекомендуемой дозы кодеина может вызвать угнетение дыхания. Учитывая доброкачественный характер простудного кашля, такой риск при его лечении неприемлем.

Использование комбинированных препаратов от гриппа и простуды также связано с риском опасной передозировки и непредвиденных лекарственных взаимодействий.

Что можно делать

При желании, родители могут растирать грудь и шею ребенка «мазями от кашля» на основе эвкалиптового, ментолового или камфарного масла. При использовании этих средств дети продолжают кашлять столь же часто и столь же долго, как и дети, которые не получают никакого лечения. Однако, по оценке родителей, дети, получающие лечение, спят спокойнее.

Другое средство, которое можно без опасений использовать в домашних условиях для облегчения простудного кашля у детей старше 1 года, — это ложка мёда перед сном.

В небольших исследованиях дети, съевшие по одной чайной ложке мёда перед сном, кашляли ночью несколько реже, чем дети, получившие лекарство от кашля с декстрометорфаном или плацебо.

Достоверность результатов этих исследований вызывает сомнения. Их проведение было спонсировано пчеловодческими компаниями. Нужно заметить также, что из-за риска ботулизма мёд нельзя давать детям первого года жизни.

Пока ребёнок кашляет, ему можно и нужно разрешать гулять и играть на улице как обычно. А вот без специальной защиты, например более теплой одежды, можно обойтись.

Чем лечить простудный кашель у взрослого человека

Относительно возможностей лечения кашля у взрослых людей можно сделать похожие выводы. Из множества изученных до сегодняшнего дня препаратов лишь немногие средства позволяют добиться сколько-нибудь значимых положительных результатов.

Эффективность множества популярных отхаркивающих и муколитических средств остаётся неподтверждённой. Это является серьёзным указанием на то, что они не помогают.

По сравнению с детьми, взрослые люди менее восприимчивы к передозировке декстрометорфана или антигистаминных средств. При желании, взрослые люди могут с осторожностью использовать средства с этими активными веществами, чтобы облегчить сухой кашель в ожидании естественного выздоровления.

В ожидании спонтанного исчезновения простудного кашля, взрослые люди могут без всяких опасений вернуться к привычному образу жизни: работе, прогулкам и занятиям спортом.

Когда должен пройти простудный кашель

В отличие от других симптомов простуды (например, повышенной температуры и болей в горле), которые проходят в течение нескольких дней, кашель может сохраняться в течение длительного времени.

Через 10 дней после начала простуды кашель проходит только у половины детей и взрослых. Вторая половина пациентов кашляет ещё несколько дней или недель.

Такое длительное сохранение кашля не должно восприниматься как проявление «запущенной болезни». Этот феномен называется постинфекционным кашлем.

Вероятно, он связан с раздражением дыхательных путей перенесённой инфекцией. В настоящее время не существует возможностей предотвратить его. Кроме того, нет серьёзных оснований полагать, что люди с постинфекционным кашлем сталкиваются с какими-то серьёзными проблемами со здоровьем чаще, чем люди, у которых кашель проходит быстро.

Автор: Александр Касапчук.

Благодарим проект Разумный Потребитель Медицинских Услуг за предоставленный материал.

Источник: Кашель. Научно обоснованное руководство для пациентов.

Источник

Кашель у детей: что делать?
автор: педиатр Сергей Бутрий, популяризатор доказательной медицины

Кашель – один из самых трудноуправляемых симптомов в педиатрии. Кашель (за редким исключением) невозможно быстро подавить/ослабить/облегчить – он проходит в свои сроки, сам. Иногда проходит быстро, иногда медленно, и заранее предсказать его продолжительность нельзя.

Иногда кашель не проходит несколько недель, и тогда родители говорят «ничего не помогает». Иногда проходит быстро, и тогда они уверены, что помогло то лекарство, которое они давали ребенку накануне. Если так произошло пару раз подряд, они говорят «нам всегда помогает вотэтолекарство» и просят его назначить, или дают сами, без спроса (даже антибиотик! ). А если вдруг оно не сработало – удивляются «нам даже вотэтолекарство в этот раз не помогает». Но, как правило, в каждом из этих случаев они лишь поддаются самообману. Потому что почти никто из них не пробует просто не лечить, хотя бы разок-другой полностью воздержаться от сиропов.

Главная задача педиатра при осмотре кашляющего ребенка – не пропустить «большие» причины кашля: пневмонию, коклюш, астму/обструктивный бронхит, инородное тело дыхательных путей, плеврит, эпиглоттит, желудочно-пищеводный рефлюкс и тд. И когда эти причины исключены – успокоить родителей, что это неприятный, но безопасный симптом, который пройдет сам.

Как правильно, с точки зрения доказательной (читай «современной») медицины, лечить кашель, а точнее – как правильно ухаживать за кашляющим ребенком, можно прочесть здесь:
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=28678

Никакие сиропы/капли/таблетки от кашля не лечат обычный неосложненный кашель, не устраняют его причину, почти никогда не укорачивают его продолжительность. В лучшем случае они дают некоторое сиюминутное облегчение, например препараты на основе бутамирата при сухом надсадном кашле. В худшем – даже утяжеляют кашель, и увеличивают его длительность, как например, муколитики у детей дошкольного возраста.
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=183062 И уж тем более обычный кашель при ОРВИ или бронхитах не лечится антибиотиками, хотя руки у педиатров так и тянутся их назначить:
https://www.dailymail.co.uk/health/article-1226270/Do..

Реклама лекарств от кашля по ТВ, это, конечно, чистое зло. https://vk.com/wall-49119584_13771 Но надо понимать, что не она причина маниакальной потребности родителей срочночтонубудьдатьоткашля, она лишь эксплуатирует уже имеющуюся потребность, спрос рождает предложение – это бизнес, а не медицина.

Но главный парадокс заключается в том, что плацебо (препарат-пустышка) в лечении неосложненного кашля – эффективнее, чем отсутствие лечения. Это не раз было показано в исследованиях, например вот https://medspecial.ru/for_doctors/29/22576/ То есть еще раз, попроще: если от кашля хоть что-то давать, то родителям и в процессе лечения психологически легче, и выздоровление наступает чуть быстрее, чем если просто ждать.

Оцените иронию ситуации: бог с ними, с тревогами родителей, с недобросовестными маркетологами сиропчиков, с непредсказуемостью течения кашля и всем прочим; исследования показывают, что ЕСЛИ РОДИТЕЛЬ ХОТЬ ЧТО-ТО ДАЕТ ОТ КАШЛЯ, И ВЕРИТ, ЧТО ЭТО ДОЛЖНО ПОМОЧЬ – КАШЕЛЬ ПРОХОДИТ БЫСТРЕЕ. Это доказанный факт. Как это работает – непонятно, внушение через родителя или еще как, но исследователи, которые выявляют этот феномен, даже предлагают создать препараты-пустышки от кашля и давать их родителям, когда настоящие препараты не требуются, а дать что-то надо (в этот момент где-то усмехнулись гомеопаты, которые давно это знают из практики, без всяких исследований, и применяют с успехом).

Именно поэтому так популярны сиропы от кашля и у родителей, и у педиатров.

…Итак, ещё раз: если врач осмотрел ребенка и исключил большие причины кашля – нужно успокоиться, потерпеть и ограничиться бытовыми способами помощи: https://vk.com/wall-99023927_2257 а не пробовать на ребенке все сиропы, какие только найдете, в алфавитном порядке.

Источник: страница Сергея Бутрия
https://www.facebook.com/SergDoc

Источник