Дисбактериоз кишечника и стоматит
1. С современных позиций дисбактериоз не является самостоятельной нозологической формой.
1.1 На стабильность и состав микрофлоры кишечника влияют факторы внешней и внутренней среды, а она, в свою очередь, определяет здоровье кожи, нормальное пищеварение, устойчивость к инфекциям.
1.2 Возрастающая актуальность проблемы дисбиотических состояний усугубляется ухудшающимися экологическими условиями жизни; увеличением новорожденных с морфофункциональной незрелостью; искусственным вскармливанием младенцев; внутриутробной гипоксией.
1.3 На развитие дисбактериоза влияют:
– лечение антибиотиками и химиотерапевтическими средствами;
– аллергодерматозы;
– острые кишечные инфекции, хронические заболевания ЖКТ;
– снижение иммунологической реактивности организма;
– гиповитаминозы (заеды, сухость кожи и слизистой);
– неправильный режим питания (диета, голодание).
1.4 В фокусе внимания стоматологов – заболевания слизистой оболочки полости рта. При данной патологии часто бывают необходимы параллельные осмотры, обследования пациентов и консультации у врачей педиатров, морфологов, дерматологов, иммунологов и гастроэнтерологов.
1.5 Согласно отраслевому стандарту (“Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника”. Общие вопросы. Приказ МЗСР №321. Москва. 2003 г.), дисбактериоз кишечника определяют как клиниколабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением регуляции качественного и/или количественного состава нормофлоры, метаболическими и иммунологическими нарушениями, у части пациентов сопровождающийся клиническими симптомами поражения кишечника.
1.6 Концентрация микрофлоры полости рта в норме:
– Стрептококки – 106-7
– Лактобактерии – 103
– Стафилококки – 103
– Грибы рода Candida – 102
– Группа кишечной палочки – 0.
2. Дисбактериозы различают:
– Дисбиотический сдвиг.
– Дисбактериоз I-II степени (снижение количества бифидо и/или лактобактерий).
– Дисбактериоз III степени (выраженный дефицит бифидо и/или лактобактерий).
– Дисбактериоз IV степени (бактериемия, сепсис).
Особенности:
Дисбиотический сдвиг (латентная или компенсированная форма):
– выраженные клинические признаки могут отсутствовать;
– незначительное количественное повышение одного вида условно патогенных микроорганизмов при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта.
Дисбактериоз I-II степени:
– субкомпенсированная форма характеризуется более выраженными изменениями состава микрофлоры: выявление двух-трех патогенных видов на фоне некоторого снижения титра лактобактерий. У больных с бактеритозом I-II степени, как правило, имеются и клинические симптомы болезни.
Дисбактериоз III степени:
– выявление патогенной монокультуры при резком снижении или полном отсутствии физиологической микрофлоры (лактобактерии, негемолитический стрептококк).
Дисбактериоз IV степени:
– наличие патогенных видов бактерий с патогенными грибами;
– бактериемия, сепсис.
3. Диагностика дисбактериоза основывается на определении как самих организмов в кишечной полости, пристеночной слизи или биоптате, так и продуктов их метаболизма.
4. Техника коррекции дисбактериозов.
1 этап – выявление острого или хронического заболевания, лежащего в основе нарушений кишечной микрофлоры, устранение провоцирующих факторов:
– непереносимость грудного молока;
– нерациональное питание;
– необоснованное назначение антибактериальных препаратов;
– многообразие стрессовых ситуаций;
– наркомания и др.
2 этап – лечебное питание, соответствующее основному заболеванию (диетотерапия). Новая концепция – “функциональное питание”:
– оптимизация микробной экологии пищеварительного тракта и употребление продуктов естественного происхождения, содержащих живые бифидобактерии и лактобациллы;
– антиоксиданты и их комплексы.
5. Пробиотики.
Биологические бактерийные препараты на основе микроорганизмов (представители нормальной микрофлоры человека):
– Бифидосодержащие – обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечника (Бифидумбактерин, Бифидол, Бифиформ, Бифилис, Пробифор).
– Препараты лактобактерий – живые лактобациллы, подавляют гнилостные микробы и вырабатывают лизоцим, интерферон, интерлейкин и др. (Лактобактерин, Гастрофарм, Линекс, Аципол).
– Колисодержащие препараты – иммуномодулирующая активность липосахаридов, воздействующая на выработку специфических и неспецифических факторов защиты (Колибактерин, Бификол, Биофлор).
– Препараты из апатогенных представителей других групп и микробных метаболитов – выраженное конкурентное свойство против широкого спектра патогенных и условно патогенных бактерий (Бактисубтил, Энтерол).
– Пргобиотик метаболитного типа – широкий спектр биологической активности (Хилак форте).
– Жидкие пробиотические комплексы – трехкомпонентный физиологичный сбалансированный состав (Нормофлорин Б, Нормофлорин Л).
6. Пребиотики.
Разновидность углеводов, не расщепляющихся в верхних отделах ЖКТ, способных благотворно и многогранно действовать на организм ребенка:
– Инулин.
– Олигосахариды.
– Лактулоза (Дюфалак, Лактусан, Лизолак).
7. Синбиотики.
Препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков:
– Биовестиин – лакто.
– Ламинолакт
– Бифистин.
8. Кандидоз.
8.1 Термин “кандидоз” подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост Candida первично в ЖКТ и вторично в других областях (на слизистой оболочке полости рта, гениталий, бронхов, в паренхиматозных органах).
8.2 Факторы развития кандидоза полости рта:
– иммунодефициты, нарушение обмена веществ;
– эндокринные заболевания, железодефицитные состояния, хронические заболевания ЖКТ и др.;
– гиповитаминозы;
– острые и хронические заболевания (ВИЧ инфекция, туберкулез, сифилис и др.);
– длительное применение антибиотиков, цитостатиков, глюкокортикоидов.
8.3 Классификация кандидозов органов пищеварения:
– оро-фарингеальный кандидоз (хейлит, гинги вит, заеды, глоссит, стоматит, фарингит);
– кандоз пишевода, желудка, кишечника;
– аноректальный кандидоз.
8.4 Клиническая картина кандидоза:
– температура нормальная;
– чувство жжения и неприятный вкус во рту;
– на слизистой оболочке белый налет образует пленку, напоминающую створоженное молоко.
8.5 Алгоритм лечения кандидоза:
1. Создание в полости рта щелочной среды: 1-2% р-р соды, йодинол и др.
2. Нанесение противогрибковых препаратов: канестен, клотримазол, холисал-гель.
3. Противогрибковые препараты внутрь:
– системные антимикотики: низорал, дифлюкан, фунгизон;
– неадсорбируемые антимикотики: пимафуцин, нистатин (низкая эффективность, высокие суточные дозы).
9. Энтеросорбция – введение в полость кишечной трубки различных веществ естественного и искусственного происхождения, обладающих адсорбционной активностью:
– Смекта
– Энтеросгель
– Полифепан
– Лактрофильтрум
10. Иммуномодулирующие средства.
Дисбиотические нарушения сопровождаются значительными изменениями в иммунной системе ребенка. Нарушение гуморального и клеточного иммунитета приводит к снижению резистентности организма, способствует развитию инфекционных, аллергических и аутоиммунных осложнений.
В схему лечения рекомендуются:
– Лизобакт (лизоцимсодержащий препарат).
– Имудон, Ликопид (бактериальные лизаты).
– Полиоксидоний (полимер).
– Кипферон (альфа-2b – интерферон).
11. В схему лечения дисбактериоза в полости рта входят:
11.1 при дисбиотическом сдвиге (латентной или компенсированной форме):
– обследование гастроэнтеролога;
– санация полости рта;
– назначение пребиотических препаратов.
11.2 при дисбактериозе I-II степени (субкомпенсированная форма):
– обследование гастроэнтеролога.
– санация полости рта;
– витаминотерапия;
– назначение противомикробных или противогрибковых средств;
– применение пребиотиков и пробиотиков;
– курс местной иммунокоррекции.
11.3 при дисбактериозе III-IV степени:
– обследование гастроэнтеролога;
– санация полости рта;
– витаминотерапия;
– назначение противомикробных или противогрибковых средств;
– применение пребиотиков;
– курс местной и общей иммунокоррекции.
12. Перспективным звеном в комплексном лечении дисбактериозов полости рта является применение комбинированных препаратов, обладающих сочетанными обезболивающими, противомикробными и противовоспалительными свойствами. Использование таких препаратов позволяет одновременно воздействовать на различные звенья патогенеза и симптомы заболевания:
12.1 противовоспалительные:
– уменьшают отечность;
– снимают дискомфорт;
– усиливают местные процессы заживления;
– улучшают микроциркуляцию в очаге воспаления;
– за счет угнетения синтеза циклооксигеназы и простагландинов, стабилизируя клеточную мембрану, ингибируют высвобождение медиатров воспаления.
12.2 быстрое местноанельгирующее:
– объясняется блокированием проведения нервных импульсов и стабилизацией сенсорных рецепторов, обеспечивает быстрое и продолжительное облегчение боли.
12.3 антибактериальное и антигрибковое:
– потенцирует антибактериальный эффект антибиотиков (тетрациклина, аминопенициллинов и хлорамфеникола) и повышает антибактериальную эффективность макролидов.
13. Выводы.
Врачебная тактика в каждом конкретном случае должна определяться:
– характером микробного пейзажа;
– возрастным фактором;
– преморбидным фоном;
– характером вскармливания;
– пищевой переносимостью;
– учетом специфичности лечения основного заболевания.
Автор: Страхова С. Ю., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ
В ротовой полости человека находится множество микроорганизмов (аэробы, облигатные и факультативные анаэробы, грамположительные и грамотрицательные бактерии), которые вполне мирно сосуществуют, если находятся в определенном соотношении.
Нарушение количественного баланса приводит к развитию орального дисбактериоза. Одна из самых частых причин заболевания — нерациональное употребление антибиотиков. Дисбактериоз полости рта проявляется воспалением слизистой, что может приводить к развитию стоматита, глоссита, бактериальной ангины.
Причины развития орального дисбактериоза
Как правило, дисбактериоз ротовой полости развивается из-за размножения дрожжеподобных грибов Candida albicans. Эти грибы обладают адгезивной способностью по отношению к эпителиальным клеткам слизистой рта, а присутствие в зубах кариозных полостей создает условия для их длительного существования.
При продолжительной антибиотикотерапии или иммунодефицитах облигатная микрофлора, подавляющая развитие грибов, погибает из-за чего развиваются кандидозы. Важное значение в патогенезе играют синтезируемые грибами протеазы, нейраминидазы и прочие ферменты.
Дрожжевые грибы прикрепляются к эпителиальным клеткам слизистой рта, а сахароза, глюкоза, мальтоза и другие углеводы еще больше повышают активность адгезии. Сила прикрепления (адгезивность) грибка определяет его способность к распространению. К примеру, C. аlbicans закрепляется на клетках эпителия в 1,5 раза быстрее, чем прочие виды, и чем больше человек принимает антибиотиков, тем сильнее адгезия.
Дрожжеподобный грибок разрушает зубную эмаль и «поселяется» в кариозных полостях и в дальнейшем способствует развитию грибковых стоматитов и тонзиллитов. Продуцируемая лактобактериями молочная кислота препятствует размножению дрожжеподобных грибов, поэтому микроорганизмы не могут бесконтрольно размножаться.
Однако такая возможность им предоставляется, если человек принимает антибиотики (особенно широкого спектра действия) или страдает от иммунодефицитных состояний. Кандидозы способны вызывать местные поражения ротовой полости или провоцировать множественные поражения внутренних органов (генерализованный кандидоз).
К развитию орального дисбактериоза способны приводить:
- кишечные инфекции;
- хронические воспалительные заболевания ЖКТ;
- диета, ограничивающая употребление белка животного происхождения;
- недостаток витаминов;
- аллергические заболевания;
- употребление медикаментов (гормональные контрацептивы, стероиды, противовирусные препараты);
- курение и прием алкоголя.
Для подтверждения диагноза проводятся бактериологические тесты:
- бакпосев слюны или соскоба с десен. Анализ позволяет выяснить степень обсеменения ротовой полости патогенными микроорганизмами;
- уреазный тест. Выявляет соотношение уреазы и лизоцима (если показатель более единицы, то это говорит о развитии дисбактериоза);
- окрашивания по Грамму. Проверяется количественное соотношение грамположительных и грамотрицательных микробов;
- определение количества бактерии в выдыхаемом воздухе и сравнение показателя с мазком, взятым из ротовой полости.
Признаки дисбактериоза полости рта
Бактериоз ротовой полости протекает относительно медленно, в его развитии выделяют три стадии:
- Компенсации. Отмечается незначительное повышение патогенной микрофлоры. Если иммунная защита организма достаточна, то болезнь не прогрессирует. Единственный признак патологии неприятный запах изо рта;
- Субкомпенсации. Заболевание прогрессирует, поскольку растет количество вредных микробов. Симптоматика дисбактериоза на данной стадии более выражена (жжение и сухость во рту, на языке заметен налет, неприятный запах изо рта, измененный цвет слизистой);
- Декомпенсации. Местный иммунитет снижен, поэтому нет препятствий для развития патогенной флоры, которая и составляет большую часть микрофлоры рта. На слизистой появляются изъявления, отмечается кровоточивость десен, воспаление миндалин и мягкого неба, характерен гнилостный запах изо рта.
При прогрессировании патологии воспалительные и дистрофические процессы распространяются на горло
При отсутствии лечения дисбактериоз полости рта проявляется:
- воспалением десен и слизистой оболочки;
- присутствием налета на языке и зубах;
- гингивитом (кровоточивостью десен);
- возникновением изъявлений, эрозий на слизистой и языке;
- отечностью, покраснением и болезненностью;
- гнилостным запахом, неприятным привкусом во рту;
- сухостью кожи лица, трещинами в уголках рта.
В некоторых случаях симптомы дисбактериоза полости рта отсутствуют, и заболевание переходит в хроническую форму, что приводит к частым ОРИ. На фото ротовой полости больных хорошо заметны налет или язвы, поэтому заподозрить у себя патологию можно просто посмотрев на язык.
Лечение
В зависимости от стадии заболевания и его возбудителя назначается терапия, которая может включать:
- санацию ротовой полости. С зубов должен быть удален налет и зубной камень, а также необходимо запломбировать кариозные полости, поскольку они выступают питательной средой для болезнетворных бактерий;
- прием антисептиков или антимикотических средств для устранения патогенных микроорганизмов;
- прием иммуностимуляторов. Эти препараты способствуют повышению местного и системного иммунитета;
- употребление витаминов. Витамины А, Е, С способствуют восстановлению слизистой оболочки полости рта. Кроме того, при патологии нарушается всасывание полезных веществ, а витаминные комплексы помогают избежать нехватки витаминов и минералов.
Возбудителями болезней чаще всего выступают грибы рода Candida, кишечная палочка, протей, энтерококки
В зависимости от возбудителя заболевания назначаются антибактериальные или антимикотические препараты. Для уничтожения бактериальной микрофлоры в ротовой полости могут использоваться:
- «Тантум Верде». Обладает антисептическим и противовоспалительным действием, также снижает болезненность. Действующее вещество гидрохлорид бензидамина. Выпускается в виде спрея, таблеток для рассасывания, раствора. Принимать средство нужно каждые три часа;
- «Орасепт». Действующее вещество фенол (фунгицидное и противогрибковое действие) и глицерин (снимает раздражение). Выпускается в виде спрея;
- «Йокс». Содержит повидон-йода, аллантоин, левоментол, благодаря чему имеет антисептическое и противовоспалительное свойство. Препарат активен против грамположительных и грамотрицательных кокков, простейших вирусов, дрожжей. Выпускается в растворе и спрее;
- «Хлоргексидин». Имеет бактерицидное действие. Так, 0,5% раствором полоскается ротовая полость в течение 30 секунд, затем жидкость сплевывается.
Если дисбактериоз полости рта развился из-за грибка, то назначается препарат «Кандид», активный компонент которого клотримазол, обладающий антимикотическим и антибактериальным действием. Средство уничтожает плесневые и дрожжеподобные грибы, грамположительные и грамотрицательные бактерии. Раствором протирают пораженные участки слизистой.
При тяжелой форме заболевания врачом назначаются препараты узкого спектра действия, которые направленны на борьбу с определенным видом бактерий. Так, при выявлении стафилококка назначаются макролиды или пиобактериофаг («Джозамицин», «Кларитромицин»), энтерококки уничтожают макролидами, пенициллинами, нитрофуранами («Фуразолидон»), от протей избавят препараты налидиксовой кислоты, сульфаниламиды, а при синегнойной палочке показан «Гентомицин».
Также лечение дисбактериоза полости рта предполагает употребление пребиотиков и пробиотиков. Пребиотики стимулируют развитие полезной микрофлоры. Они не перевариваются и не усваиваются в желудке и кишечнике, а расщепляются микрофлорой толстого кишечника, то есть являются пищей для бифидобактерий и лактобактерий.
К пребиотикам относятся ди- и трисахариды, олиго- и полисахариды, аминокислоты, пептиды, многоатомные спирты, ферменты, жирные кислоты, антиоксиданты и другие.
Биотики могут быть естественно или искусственно синтезированы
Природные пребиотики содержатся в крупах и отрубях, морской капусте, овощах, фруктах и сухофруктах, листовой зелени, молочных продуктах (лактулоза и лактоза). Любят полезные бактерии и инулин, содержащийся в чесноке, луке, бананах, цикории, пшенице. Синтезированные пребиотики можно приобрести в аптеке («Дюфалак», «Нормазе», «Лактофильтрум»).
Пробиотики содержат живые полезные бактерии, которые препятствуют развитию патогенной микрофлоры. Аптечные препараты могут содержать один штамм бактерий (лактобактерии, бифидобактерии) или же несколько видов микроорганизмов, усиливающих действие друг друга. К пробиотикам относятся «Ацилакт», «Бифидумбактерин», «Лактобактерин», «Линекс», «Полибактерин», «Хилак форте».
Выпускаются средства в капсулах, таблетках, порошках, суспензиях, свечах. Длительность их приема варьируется в зависимости от поколения пробиотика (от 4 недель до 7 дней). При дисбактериозе полости рта эффективен «БиоГая». Этот препарат содержит лактобактерии. Употребляется он сублингвально (ложится под язык или разжевывается), а значит, оказывает только местное действие.
Живые микрокультуры содержатся и в кефире, йогуртах, простокваше, кумысе, твороге, пахте, быстросозревающем сыре, квашеной капусте и других напитках, приготовленных с помощью закваски или ферментов. В производстве кефира участвует более 10 видов полезных бактерий, ряженка и простокваша содержит мезофильные и термофильные бактерии, ацидофильные палочки, на 1 грамм сыра приходится почти 100 млн. полезных бактерий.
При лечении дисбактериоза ротовой полости необходимо не только увеличить употребление продуктов питания, содержащих полезные пробиотики и пребиотики, но и исключить из рациона быстрые углеводы, фастфуд, жирную, жареную и соленую пищу.
Чем больше сладкого ест человек, тем больше дрожжеподобных грибков прикрепляются к эпителиальным клеткам, а значит, от них сложнее избавиться
Средства народной медицины
Избавиться от орального дисбактериоза помогут народные средства:
- домашняя простокваша. Нужно вскипятить литр молока и добавить в него несколько кусочков подсушенного черного хлеба, оставить настаиваться в тепле на сутки. Употреблять простоквашу в течение недели;
- земляника. Ягоды стимулируют слюноотделение, что приводит к выделению веществ, уничтожающих патогенные микроорганизмы. Таким образом, создаются условия для размножения облигатной микрофлоры;
- лапчатка. Отвар из лапчатки обладает успокаивающим, противовоспалительным и антисептическим свойством. Ложка высушенного растения заливается двумя стаканами кипятка и варится полчаса. Пить отвар нужно дважды в день перед едой.
Чтобы предотвратить развитие дисбактериоза необходимо следить за гигиеной полости рта, придерживаться здорового питания, своевременно лечить заболевания ЖКТ. Поскольку основным фактором развития патологии врачи считают прием медикаментов, то употребление антибиотиков, гормональных и противовирусных препаратов должно контролироваться лечащим врачом. Если медикаментозная терапия длительная, то целесообразен профилактический прием препаратов на основе бифидобактерий и лактобактерий.