Дифференцированный подход к терапии кашля у детей
В детском возрасте кашель — второй по частоте симптом после насморка, чаще регистрируется у детей дошкольного возраста: двое из трех детей в возрасте от рождения до 4 лет посещают врача не реже одного раза в год с острыми респираторными инфекциями, и три четверти из них кашляют [1, 2]. Кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на освобождение дыхательных путей от бронхиальной секреции, патологического инородного содержимого, раздражающих веществ, продуктов воспаления [3].
В зависимости от выраженности воспаления кашель может быть продуктивным — с выделением секрета из дыхательных путей, непродуктивным — сухим, без выделения мокроты. Влажный кашель является специфической особенностью фазы экссудации, помимо заболеваний нижних дыхательных путей он может наблюдаться при заболеваниях верхних дыхательных путей (например, при риносинусите, аденоидите, сопровождающихся стеканием слизи по задней стенке глотки (postnasal drip syndrome)) [4].
По продолжительности кашель может быть острым, подострым, хроническим и рецидивирующим, возникать периодически или быть постоянным, может изменяться в зависимости от положения тела, под воздействием табачного дыма, температуры воздуха [5]. Хронический детский кашель (т. е. кашель у детей в возрасте до 15 лет) определяется как ежедневный кашель, продолжающийся более 8 нед. [6].
Диагностика при детском кашле
В 75% случаев кашель является острым проявлением таких заболеваний, как инфекция верхних дыхательных путей или острый бронхит [7]. Третьей по распространенности причиной кашля является бронхиальная астма (БА); другие потенциально опасные причины встречаются гораздо реже.
На рисунке 1 показано, что в подавляющем большинстве случаев острый кашель у детей вызван острыми вирусными инфекциями (простуда, острый бронхит, круп и грипп). Хотя обычно нет необходимости дифференцировать в этих случаях хронические респираторные и сердечные заболевания, острый кашель может указывать на заболевания, которые врач не должен пропустить, такие как БА, бронхиолит, коклюш, пневмония и аспирация инородных тел [3, 7]. Тщательно собранный анамнез обычно дает информацию о таких заболеваниях.![Рис. 1. Распределение причин острого кашля среди детей в практике педиатра [3]](https://www.rmj.ru/upload/medialibrary/d07/40-1.png "Рис. 1. Распределение причин острого кашля среди детей в практике педиатра [3]")
Оценивая некоторые характеристики кашля, врачи часто могут определить локализацию, а иногда и характер заболевания, которое его вызывает. Кашель при фарингите обычно сухой и не особенно сильный. Приступ судорожного сухого кашля с репризами является особенностью коклюша. Кашель при ларингите сопровождается охриплостью голоса. Битональный кашель является редким, но важным признаком стеноза главного бронха и трахеи увеличенными лимфатическими узлами или инородным телом и характеризуется одновременным появлением одного глубокого, хриплого тона и одного высокого тона. Сдержанный кашель с одышкой, болью в плевральной области (ребенок старается подавить кашлевой рефлекс) возникает при плевропневмонии. При продуктивном кашле можно предположить наличие заболеваний нижних дыхательных путей, БА или пневмонии, а также хронических легочных заболеваний, таких как муковисцидоз, бронхоэктазы и др. [3, 4, 8].
Подострый кашель продолжается 3–8 нед. [8]. Он может наблюдаться после специфических инфекций (например, Mycoplasma pneumoniae), сопровождается бронхиальной гиперреактивностью, которая способствует поддержанию кашля в течение нескольких недель даже после того, как инфекция разрешилась. Постинфекционная гиперреактивность дыхательных путей, приводящая к подострому кашлю, практически не изучалась [3]. Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования по вопросам профилактики и/или лечения этого состояния. Хотя ингаляционные кортикостероиды или антагонисты лейкотриеновых рецепторов наиболее часто назначаются при подостром кашле, нет никаких научных доказательств необходимости их применения, основанных на рандомизированных контролируемых исследованиях. Причиной подострого кашля также может быть коклюш, кашель в этом случае сопровождается пароксизмами, нарушающими активность и сон ребенка, несмотря на разрешение инфекции [10].
Неинфекционные причины подострого кашля включают гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирацию и БА [3, 10, 12]. Диагноз БА вероятен, когда выявляется кожная сенсибилизация к сезонным аллергенам или если симптомы возникают после воздействия аллергенов окружающей среды и других триггеров [11]. Субклиническая хроническая сердечная недостаточность также может быть причиной острого и подострого кашля, особенно в периоды перегрузки жидкостью [12].
Отсутствуют надежные показатели для прогнозирования продолжительности кашля (т. е. разрешение в течение 3 нед.), также невозможно предсказать, какой кашель сохранится в подострой или хронической стадии. Эффективная терапия может прервать кашель или сократить его продолжительность, но при проведении неадекватной терапии возможен переход острого кашля в подострый или хронический. Кроме того, рецидивирующие острые эпизоды кашля могут быть проявлением недиагностированного хронического заболевания (например, БА) [7, 12]. Таким образом, необходим стандартный диагностический и терапевтический подход с учетом продолжительности кашля, применяемый педиатром в первичной диагностике.
Для дифференцировки кашля необходимо уточнение анамнеза, наследственности, аллергостатуса ребенка, эффективности предшествующей терапии. У ребенка с подострым и хроническим кашлем в качестве дополнительного обследования, кроме общего анализа крови и рентгенографии грудной клетки, необходимы исследование функции внешнего дыхания (спирография, бронхофонография), мокроты, определение иммунного или аллергологического статуса, КТ органов грудной клетки, обследование пищеварительной системы. Консультация ЛОР-врача необходима для исключения патологии верхних дыхательных путей [5, 8, 10].
Лечение кашля у детей
Эффективность лечения кашля во многом зависит от правильного и своевременного диагностирования заболевания. Лекарственная терапия назначается, когда кашель не выполняет свою защитную функцию, т. е. не способствует очищению дыхательных путей, и направлена на разжижение мокроты, снижение ее адгезивности (вязкости) и увеличение тем самым эффективности кашля [9, 13]. Основные группы препаратов, применяемые для терапии кашля: противокашлевые, отхаркивающие и муколитические (табл. 1) [13].
Наиболее часто используемые муколитические препараты разжижают мокроту в результате прямого воздействия активно действующих компонентов на трахеобронхиальный секрет и/или слизистую респираторного тракта. Препарат бромгексин и его активный метаболит амброксол обладают секретолитическим и секретомоторным действием за счет стимуляции выработки альвеолярного и бронхиального сурфактанта, нейтральных мукополисахаридов (более выражена у амброксола), деполимеризации кислых мукополисахаридов. Карбоцистеин обладает муколитическим и мукорегуляторным эффектами, поскольку стимулирует активность сиаловой трансферазы, регенерацию слизистой дыхательных путей и продукцию нормальной физиологической слизи.
Ацетилцистеин является хорошо изученным препаратом и используется в клинической практике уже несколько десятков лет. Оригинальный ацетилцистеин известен в нашей стране и всему мировому терапевтическому сообществу под названием Флуимуцил. Он стал основой целого класса препаратов для лечения органов дыхания — муколитиков.
Ацетилцистеин представляет собой N-производное природной аминокислоты цистеин, относится к секретолитическим средствам. Действие препарата в качестве муколитика связано с присутствием сульфгидрильной группы в структуре молекулы, которая расщепляет дисульфидные связи гликопротеидов, значительно снижая вязкость мокроты. Доказано также влияние ацетилцистеина на трахеобронхиальный секрет, которое заключается в нормализации синтеза секрета бокаловидными клетками. В ряде работ показано протекторное действие препарата в отношении клеток цилиарного эпителия [13]. В последние годы спектр показаний к применению ацетилцистеина расширяется, что связано с его антиоксидантным, гепатопротекторным действием. Препарат отличается высокой безопасностью и хорошей переносимостью, что важно в педиатрической практике. При назначении препарата, особенно в педиатрии, важен выбор формы выпуска. Ацетилцистеин (Флуимуцил) представлен разными формами, одна из которых наиболее удобна для дозирования и приема ребенком. Речь идет о Флуимуциле 20 мг/мл в форме раствора для приема внутрь. Отличие его в том, что он не содержит сахар, а в жидкой форме ацетилцистеин легко и быстро всасывается, достигая более быстрого лечебного эффекта.
Назначение муколитиков показано не только при заболеваниях нижних дыхательных путей, но и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы) [14].
Поскольку наиболее частой причиной кашля являются респираторные инфекции, имеющие вирусную природу, назначения системной антибактериальной терапии не требуется [15]. Это положение относится к большинству заболеваний верхних отделов респираторного тракта, а также к острым бронхитам и трахеобронхитам. В ряде случаев (вследствие активизации микробной аутофлоры, бактериальной суперинфекции, вирусно-бактериальных бронхитов или, реже, первично бактериальных) необходимо рассмотреть возможность назначения антибактериальной терапии. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и удлинению сроков выздоровления. При этом отмечаются сохранение фебрильной лихорадки до 5 дней от начала заболевания или повторный подъем температуры, появление гнойного секрета в дыхательных путях, интоксикация, а также затяжной характер респираторной инфекции [8, 15].
В современных рекомендациях указано на необходимость рационально подходить к назначению системных антибиотиков при острых неосложненных инфекциях дыхательных путей [16]. В таких случаях альтернативой является применение местных антимикробных средств, например тиамфеникола глицината ацетилцистеината (ТГА). ТГА (Флуимуцил®-антибиотик ИТ) представляет собой комбинированный препарат, обладающий антибактериальной, муколитической, антиоксидантной и противовоспалительной активностью [17]. Возможность местного применения препарата, в т. ч. ингаляционно, с помощью небулайзера, значительно расширяет возможности его использования при респираторных заболеваниях, в частности в педиатрической практике.
Антибиотик (тиамфеникол), входящий в состав препарата, обладает активностью в отношении большинства бактериальных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей, в т. ч. атипичных бактерий, не уступая по антимикробной активности и клинической эффективности макролидам [17]. Ингаляционное введение тиамфеникола в сочетании с N-ацетилцистеином создает высокие концентрации в очаге инфекции, что повышает эффективность проводимой терапии.
В настоящее время накоплен значительный опыт топического использования ТГА при различных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, как острых, так и хронических (риносинусита, среднего отита, тонзиллофарингита и др.) [18]. Имеются клинические данные об использовании препарата у взрослых и детей с острыми бактериальными инфекциями нижних дыхательных путей и мукостазом (трахеобронхит), при хроническом бронхите, хронической обструктивной болезни легких, муковисцидозе [19, 20].
Исследования показали, что лечение риносинуситов с помощью ингаляционного введения препаратов позволяет быстро восстановить адекватное носовое дыхание, а также сократить частоту применения инвазивных методов лечения или отказаться от их использования. Помимо точной доставки лекарственного препарата в место воспаления ингаляционная терапия позволяет добиться увлажнения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, ускорить регенерацию реснитчатого эпителия, улучшить мукоцилиарный клиренс [21]. При лечении острого риносинусита используется доза ТГА 250 мг 2 р./сут, достаточная и для создания депо препарата в пазухе [22]. Прием препарата уменьшает необходимость проведения пункций верхнечелюстных пазух (в т. ч. и повторных), уже к 3-му дню от начала лечения значительно снижается выраженность основных симптомов заболевания. Исследования также продемонстрировали безопасность и низкую частоту побочных эффектов при использовании данного препарата [14, 21].
В 2015–2017 гг. в Университетской детской клинической больнице Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было проведено сравнительное исследование по оценке эффективности применения ингаляционного ТГА (Флуимуцил®-антибиотик ИТ) и системной антибактериальной терапии у детей с острым бронхитом [23]. Результаты исследования показали, что топическое применение комбинированного препарата позволяет не только добиться выраженного клинического улучшения, но и снизить частоту использования системной антибактериальной терапии. По эффективности ТГА не уступал макролидам [23]. ТГА назначается в качестве стартовой антибиотикотерапии взамен системных препаратов (или дополнительно к стартовой системной терапии антибиотиками при ее недостаточной эффективности) в дозе 250–500 мг 2 р./сут с интервалом 12 ч. Разовая доза препарата вводится с помощью прибора ингаляционной доставки. Курс лечения составляет 7 дней в зависимости от тяжести заболевания и динамики симптомов [22].
Заключение
При затяжном течении респираторной инфекции у детей, сопровождающейся малопродуктивным кашлем, целесообразно ингаляционное введение уникального комплексного соединения — ТГА. Возможность местного применения ТГА, в т. ч. с помощью небулайзера, значительно расширяет сферу его применения при респираторных заболеваниях, в частности в педиатрической практике. Накопленный опыт позволяет рекомендовать широкое назначение Флуимуцила-антибиотика ИТ в качестве более безопасной альтернативы системным антибиотикам при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, а также в качестве стартового антибиотика при остром бронхите у детей, особенно при необходимости сочетания с муколитической терапией.
В структуре острой инфекционной патологии наибольший удельный вес занимают респираторные заболевания [1, 2]. Одним из самых распространенных симптомов в практике врача при данной патологии является кашель [3, 4]. Как известно, кашель представляет собой уникальный защитный механизм, который обеспечивает элиминацию секрета и патологических агентов из дыхательных путей (ДП), иными словами, препятствует нарушению проходимости бронхов [5].
В реализации кашлевого рефлекса участвуют 5 отделов разных систем организма: 1) кашлевые рецепторы (гортань, трахея, бронхи, плевра, слуховой проход, нос, придаточные пазухи носа, глотка, перикард, диафрагма, желудок); 2) афферентные нервы; 3) кашлевой центр в продолговатом мозге; 4) эфферентные нервы; 5) дыхательные мышцы. Таким образом, кашель следует расценивать как патологический симптом, свидетельствующий о заболевании организма. В основе своей кашель имеет защитную функцию. В связи с этим терапия кашляющих больных должна быть строго дифференцированной.
У детей раннего детского и дошкольного возраста в связи с повышением вязкости и адгезии бронхиального секрета, а также с недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и незрелостью сократительного аппарата бронхиол кашель имеет некоторые особенности. Так, при воздействии патогенных агентов происходит повышение вязкости и адгезивности слизи, плотно покрывающей слизистую ДП и защищающей ее от раздражающего воздействия, что определяет защитную функцию кашля [5]. Однако при прогрессировании воспалительного процесса нарушается целостность слизистой оболочки, избыточно продуцируется вязкая слизь, что в итоге приводит к нарушению дренажной функции и мукоцилиарного клиренса бронхов (рис. 1). 
В итоге движение секрета по бронхиальному дереву значительно замедляется и сопровождается формированием слизистых пробок и развитием синдрома бронхиальной обструкции. Все это негативно отражается на функциональных ресурсах мукозальной защиты и может явиться причиной транспорта бактериальных возбудителей в нижние отделы ДП.
Клиническая картина и диагностика
С учетом сказанного при непродуктивном кашле тактика педиатра должна быть сконцентрирована на разжижении и элиминации слизи из ДП, восстановлении функции мукоцилиарного клиренса для адекватной воздухопроводимости.
В случае продуктивного кашля с обильной жидкой мокротой изменяются физико-химические свойства секрета, внутриклеточное его образование, что клинически проявляется нередко рвотой на высоте кашля в разгар заболевания, с возможной аспирацией мокроты, особенно у недоношенных детей и при наличии неврологической симптоматики [6]. Характеристика продуктивности кашля при различных заболеваниях представлена в таблице 1.
Как видно из таблицы, клинические проявления кашля могут быть различны. Так, кашель сильный, частый, мучительный нередко сопровождается беспокойством, болью, нарушением сна, снижением аппетита. Вместе с тем кашель может быть менее интенсивным, но длительным.
Таким образом, знание механизмов формирования различных вариантов кашля позволяет сделать оптимальный выбор терапии.
Алгоритм рациональной противокашлевой терапии включает сбор анамнеза, диагностику и назначение лечения. На начальном этапе необходим тщательный сбор анамнеза для более точной оценки характера кашля (продуктивность, интенсивность, время появления и продолжительность в течение суток, влияние на качество жизни) и определения причины его возникновения. В таблице 2 представлены анамнестические данные, на основании которых определяются причины кашля.
На первом этапе обследования больного, ведущей жалобой которого является кашель, врач должен найти ответы на следующие вопросы. Почему возник кашель, какова его причина? Как давно возник кашель, какова его продолжительность? Связан ли кашель с бронхолегочной патологией или обусловлен экстрапульмональными причинами? Каковы ведущие патогенетические механизмы кашля и сопутствующих симптомов?
Необходимо помнить, что определенную настороженность у врача должен вызывать кашель: впервые возникший и непрекращающийся; подострый и хронический; ночной; неконтролируемый; с дистанционными хрипами; с примесью крови; с мокротой зеленого цвета; развившийся на фоне острой респираторной вирусной инфекции и продолжающийся более 3-х недель – кашель с такими характеристиками служит показанием к углубленному обследованию.
На втором этапе для правильной постановки диагноза необходим анализ проведенных физикальных и лабораторно-инструментальных исследований (табл. 3).
По показаниям проводят бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию, компьютерную томографию, морфологическое исследование и др. Объем обследования, безусловно, определяется индивидуально в каждом конкретном случае.
Завершающим этапом является дифференцированный подбор противокашлевых средств с учетом их фармакологической характеристики [7, 8].
Лечение
В настоящее время существует большое количество классификаций лекарственных средств, влияющих на кашель [5, 9]. В фармакологических руководствах и справочниках наиболее часто представлены классификации, в основу которых положен механизм действия препаратов (табл. 4). 
Исходя из сказанного мы сочли необходимым сконцентрировать внимание врачей на муколитических и отхаркивающих лекарственных средствах. Фармакологический эффект муколитических препаратов основан на разжижении мокроты в результате прямого воздействия активных компонентов на трахеобронхиальный секрет и слизистые респираторного тракта. Все отхаркивающие препараты способствуют удалению мокроты из респираторного тракта, уменьшают кашель и объективно улучшают состояние пациента. В зависимости от механизма действия их можно подразделить на две группы: 1) рефлекторного действия; 2) резорбтивного действия [10, 11].
К рефлекторной группе относят препараты, усиливающие активность мерцательного эпителия и перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса. Это способствует продвижению мокроты из нижних отделов ДП в верхние и ее выделению из респираторного тракта. При этом возможна некоторая стимуляция секреции бронхиальных желез. Отхаркивающие лекарственные средства содержат в своем составе алкалоиды или сапонины, которые и стимулируют гастропульмональный рефлекс [12].
Учитывая появление в арсенале врачей общей практики новых отхаркивающих препаратов, целесообразна оценка их безопасности и клинической эффективности по сравнению с теми лекарственными средствами, которые давно используются и зарекомендовали себя самым положительным образом. Этим требованиям отвечает комбинированный препарат растительного происхождения Эвкабал®, который выпускается в двух формах: сиропа и бальзама. Сироп содержит 15 г/100 мл жидкого экстракта тимьяна и 3 г/100 мл жидкого экстракта подорожника. Эфирные масла, флавоноиды, фитонциды и фенолы (тимол и карвакрол) тимьяна и муцины подорожника обеспечивают бактерицидное и бактериостатическое действие в отношении ряда бактерий, способствующих уменьшению катаральных проявлений на слизистой ДП, что в итоге обеспечивает противовоспалительный эффект. Данный препарат обеспечивает секретомоторный и отхаркивающий эффекты за счет усиления эвакуации слизи мерцательным эпителием. Также он проявляет секретолитическое и умеренное спазмолитическое действие. Эвкабал® имеет высокую доказательную базу, основанную на широком спектре клинических исследований [13, 14]. Он показан при кашле, возникающем при заболеваниях верхних и нижних ДП. Способ применения препарата показан в таблице 5.
Относительными противопоказаниями к назначению препарата являются доказанный сахарный диабет, а также измененная аллергическая реактивность по отношению к компонентам препарата.
Эвкабал® Бальзам С содержит в своем составе 10 г/100 мл эвкалиптового масла и 3 г/100 мл масла хвои сосны. Эвкалиптовое масло и сосновое хвойное масло оказывают секретолитический эффект (разжижение бронхиального секрета), отхаркивающий (усиление эвакуации слизи мерцательным эпителием), противовоспалительный (уменьшение выраженности катаральных явлений в ДП), а также спазмолитический и антимикробный эффекты. Хвойное масло активизирует кровообращение в ДП [15].
Обе формы растительного препарата могут назначаться совместно, потенцируя лечебное действие друг друга.
Заключение
Кашель наиболее частый и, в подавляющем большинстве случаев, обязательный симптом при различных заболеваниях органов дыхания. Подробная клиническая характеристика симптома кашля в комплексе с анамнезом, физикальными данными и результатами дополнительных обследований значительно облегчает диагностический поиск.
Выбор конкретных противокашлевых или отхаркивающих лекарственных средств и продолжительность их применения должны быть строго дифференцированными и зависеть от клинических и патогенетических особенностей заболевания, фармакологических характеристик самих препаратов, а также индивидуальных особенностей каждого пациента. Рациональный выбор и своевременное включение отхаркивающих и противокашлевых препаратов в комплексную терапию заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кашлем, значительно повышают эффективность базисного лечения.
Несмотря на многообразие лекарственных средств, купирующих кашель, поиск новых, эффективных и безопасных препаратов остается весьма актуальным. Что касается препаратов Эвкабал® и Эвкабал® Бальзам С, то они характеризуются уникальным подбором комбинаций лекарственных растений. Благодаря многокомпонентному составу они оказывают лечебные эффекты, доказанные в клинических исследованиях.