Больной и 26 лет обратился к фельдшеру с жалобами на озноб сухой кашель

^
1. Сухой плеврит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  синдром интоксикации;
• 
  боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе;
• 
  уменьшение боли в положении лежа на больной стороне.

2) объективные данные:

• 
  при осмотре: вынужденное положение пациента на больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;
• 
  при аускультации: дыхание, ослабленное с пораженной стороны, шум трения плевры.

2.

Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: помогает в выявлении основного заболевания

3.

Экссудативный плеврит.

4. Пациенту требуется

лечение основного заболевания после уточнения этиологии заболевания.

^ :

Терапия основного заболевания: при пневмонии   антибактериальные препараты, при туберкулезе   туберкулостатики, при раке легкого   цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани   противовоспалительные препараты.

Симптоматическое лечение: противовоспалительные препараты, противокашлевые препараты, банки, горчичники, согревающий компресс на грудную клетку, смазывание грудной клетки раствором йода.

Прогноз благоприятный при эффективном лечении основного заболевания.

Профилактика: своевременное лечение заболеваний, ведущих к развитию плеврита.

5.

Техника п/к инъекций   согласно алгоритму действия.

^
Больной И., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку. Больному легче сидеть, чем лежать. Болен 2-ю неделю.

Объективно: температура 37,80С. Состояние сред. тяжести. Кожа чистая. При осмотре груд. клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 7-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области резко ослабленное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные

исследования.

3. Перечислите возможные

осложнения.

4. Определите Вашу

тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.

^
1.

Экссудативный плеврит. Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  синдром интоксикации, сухой кашель, нарастающая одышка, чувство тяжести в одной половине грудной клетки;
• 
  постепенное начало заболевания;
• 
  вынужденное положение сидя;

2) объективные данные:

• 
  при осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки; вынужденное положение пациента (сидя),
• 
  при перкуссии: тупой звук над областью поражения, смещение левой границы сердца;
• 
  при пальпации: ослабление голосового дрожания;
• 
  при аускультации: дыхание над пораженной областью резко ослаблено.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: затенение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону. Данные плевральной пункции.^

4. Пациента следует

госпитализировать для адекватного лечение после уточнения этиологии заболевания.

^ :

Постельный режим (высокое изголовье).

Диета высококалорийная, с достаточным содержанием витаминов и белков.

Плевральная пункция: диагностическая   для уточнения этиологии заболевания, лечебная   для эвакуации жидкости и облегчения дыхания и сердечной деятельности.

Лечение основного заболевания: при пневмонии   антибактериальные препараты, при туберкулезе   туберкулостатики, при раке легкого   цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани   противовоспалительные препараты.

В период рассасывания экссудата, во избежание образования спаек   дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.

Анальгетики.

Переливание белковых препаратов, плазмы.

Прогноз благоприятный при проведении этиотропного лечения.

Профилактика:

• 
  повышение защитных сил организма (закаливание, занятия физическими упражнениями);
• 
  рациональное питание;
• 
  предупреждение заболеваний, которые могут осложниться плевритом;
• 
  раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию плеврита;
• 
  профилактика травматизма (травм грудной клетки);
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими плеврит.

Задача № 12 (терапия – новая)

Вы – фельдшер ФАПа. Вызваны на дом к мужчине 42 лет, который жалуется на подъем температуры до 38,5°, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, умеренную одышку в покое.

Заболел неделю назад, когда после переохлаждения появились симптомы ОРВИ. Наблюдался постепенный подъем температуры от 37,2° до 38,5°; кашель – лающий, сухой – постепенно становился влажным, вначале с отделением слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты. Со вчерашнего дня ощущает небольшую одышку.

Объективно: кожные покровы слегка гиперемированы. PS – 84 удара в минуту, обычных свойств. АД 110/70 мм рт.ст. температура 38,5°, число дыхательных движений – 24 в минуту. В легких справа в области угла лопатки перкуторный звук притуплен, здесь же дыхание несколько жестковатое, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отеков нет. Стул, диурез в норме.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
2. 
   Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
3. 
   Определите ваши действия в отношении данного пациента.
4. 
   Расскажите о принципах лечения заболевания.
5. 
   Приготовьте все необходимое для сбора мокроты на общий анализ, чувствительность к антибиотикам, объясните методику проведения данных манипуляций.

Эталон ответа

1. 
   Предположительный диагноз: острая очаговая бронхопневмония – поставлен на основании:

• 
  данных анамнеза: постепенное начало с явлений ОРВИ, симптомов трахеобронхита (лающий кашель);
• 
  жалоб: лихорадка не выше 38,5°, кашель со слизисто-гнойным отделяемым, умеренная одышка;
• 
  данных объективного обследования: ЧД-24 в минуту, выслушивание в легких на фоне жесткого дыхания мелкопузырчатых влажных хрипов, притупление перкуторного звука.

Основной клинический синдром – синдром очагового уплотнения легких, выявлен по данным субъективного и объективного обследования.

2. 
   Дополнительные обследования:

• 
  рентгенологическое исследование грудной клетки – небольшой очаг затемнения в легком;
• 
  общий анализ крови – умеренный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ;
• 
  общий анализ мокроты: слизисто-гнойный характер мокроты, наличие лейкоцитов.

3. 
   Действия фельдшера.

Обязательное лечение в условиях стационара. Транспортировка специальным транспортом в ЦРБ (участковую больницу) в присутствии фельдшера после введения литической смеси (анальгин 50% – 2мл, димедрол 1% – 1мл).

4. 
   Принципы лечения.

• 
  высококалорийная легкоусваемая витаминизированная диета;
• 
  антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
• 
  дезинтоксикационная терапия;
• 
  симптоматическая терапия.

5. 
   Сбор мокроты на общий анализ:

• 
  готовят сухую, чистую, с широким горлом, банку с крышкой;
• 
  собирают свежевыделенную мокроту, лучше утром, до еды, после туалета полости рта;
• 
  на этикетке указать Ф.И.О. больного, отделение, номер палаты, цель исследования (мокрота на общий анализ), дату, подпись фельдшера;
• 
  мокроту отправляют в клиническую лабораторию.

Сбор мокроты на чувствительность к антибиотикам:

• 
  готовят стерильную посуду (банку или чашку Петри) с крышкой;
• 
  объясняют пациенту, чтобы он не касался краев посуды руками и ртом во время сбора мокроты;
• 
  после откашливания мокроты, посуду тотчас же закрывают крышкой;
• 
  мокроту отправляют в бак. лабораторию с указанием на этикетке цели исследования.

Задача № 13 (терапия – новая).

Вы на работе на ФАПе. Вызваны на дом к женщине 46 лет. Ее беспокоит подъем температуры до 39,6°, боль в правом боку на вдохе, усиливающаяся при кашле, одышка в покое. Заболела три дня назад. После сильного переохлаждения отмечала потрясающий озноб, повышение температуры до 39°-40° , одышку, со вчерашнего дня стала ощущать боли в грудной клетке, кашель с отделением ржавой мокроты.

Объективно: состояние тяжелое. Лежит с возвышенным головным концом. Отмечается гиперемия правой щеки, герпес на губах, цианоз носогубного треугольника. Т=39°, PS=98 в минуту, слабый. АД 90/60 мм рт. ст. Число дыханий 38 в минуту. При осмотре грудной клетки отмечается отставание правой половины при дыхании. Перкуторно справа ниже угла лопатки – значительное притупление; при аускультации здесь же дыхание бронхиальное, выслушиваются крепитация и шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. Стул, диурез – в норме.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
2. 
   Назовите дополнительные обследования для подтверждения диагноза.
3. 
   Расскажите о принципах лечения данного заболевания.
4. 
   Определите ваши действия в отношении данной больной.
5. 
   Подайте плевательницу больной, расскажите о способах дезинфекции плевательниц.

Эталон ответа

1. 
   Предположительный диагноз: острая правосторонняя долевая (крупозная) пневмония – поставлен на основании:

• 
  жалоб: высокая лихорадка, одышка, кашель с отделением ржавой мокроты, боль справа в грудной клетке на вдохе, усиливающаяся при кашле;
• 
  данных анамнеза – острое внезапное начало в виде озноба, после значительного переохлаждения;
• 
  осмотра: положение в постели с возвышенным головным концом, гиперемия щеки с пораженной стороны, герпес на губах, цианоз;
• 
  обследования дыхательной системы: отставание правой половины грудной клетки при дыхании; притупление перкуторного звука справа; выслушивание бронхиального дыхания, крепитации, шума трения плевры.

Основной клинический синдром –

синдром уплотнения (инфильтрации) легочной ткани, что подтверждается наличием характерных жалоб и обследованием системы дыхания.

2. 
   Дополнительные обследования:

• 
  общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ);
• 
  общий анализ мокроты (характер мокроты, наличие эритроцитов, лейкоцитов при микроскопии);
• 
  рентгенологическое исследование – затемнение доли легкого.

3. 
   Принципы лечения пневмонии.

Лечение проводится только в условиях стационара:

• 
  антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам (препараты пенициллинового ряда, эритромицин, цефалоспорины, фторхинолоны и т.д.);
• 
  дезинтоксикационная терапия (инфузии гемодеза, изотонического раствора натрия хлорида, реополиглюкина, р-ра глюкозы 5%);
• 
  симптоматическая терапия (муколитики, бронхолитики, сосудистые средства, оксигенотерапия, жаропонижающие и т.д.)

4. 
   Действия фельдшера.

Срочная госпитализация в терапевтическое отделение ЦРБ специальным транспортом в присутствии врача или фельдшера, медицинская помощь в пути – по показаниям.

5. 
   ^ .

Индивидуальная карманная плевательница – это сосуд с широким горлом из темного стекла, с плотно завинчивающейся крышкой.

Правила пользования: залить в плевательницу на ¼ объема раствором хлорамина 3% для дезинфекции мокроты, так как мокрота – это заразное отделяемое.

Дезинфекция плевательниц: мокроту спустить в унитаз, а плевательницу после опорожнения промыть горячей водой и прокипятить в 2% растворе соды в течение 15 минут, либо залить хлорамином 3% на 60 минут при полном погружении.

Задача № 14 (терапия – новая)

Вы работаете фельдшером на здравпункте. К вам обращается рабочий с жалобами на боль в прав. половине грудной клетки при дыхании. Боль усиливается при кашле, наклоне туловища влево. Боль появилась два дня назад. Четкую причину указать не может.

Объективно: t=37,4°, кожные покровы розовые. Грудная клетка обычной формы. При осмотре отмечается отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно над легкими – ясный легочной звук. При аускультации справа дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца ритмичные, чистые.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. 
   Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
3. 
   Расскажите о принципах лечения данного заболевания.
4. 
   Определите ваши действия в отношении данного больного.
5. 
   Расскажите о периодах лихорадки, их характеристиках, принципах ухода за больными в различные периоды лихорадки.

Эталон ответа

1. 
   Предположительный диагноз:правосторонний фибринозный плеврит – поставлен на основании:

• 
  жалоб на боль в правой половине грудной клетки при дыхании, кашле, наклонах туловища влево;
• 
  объективных данных: субфебрильная лихорадка; отставание правой половины грудной клетки при дыхании; при аускультации справа шум трения плевры.

Боль связана с тем, что на одном из листков плевры имеются фибринозные наложения, при этом возникают условия для соприкосновения и трения листков друг о друга (на высоте вдоха, при кашле). Подтверждает данный факт наличие шума трения плевры с пораженной стороны; больной «щадит» пораженную половину грудной клетки при дыхании.

2. 
   ^

Поскольку пациент не может четко указать причину заболевания, можно предположить туберкулезную этиологию плеврита, тем более, что интоксикация и лихорадка слабо выражены. Для подтверждения диагноза необходимо:

• 
  проведение пробы Манту;
• 
  рентгенография грудной клетки (исключить опухоль, воспаление легких);
• 
  общий анализ крови (наличие лейкоцитоза, увеличение СОЭ).

Необходима консультация фтизиатра.

3. 
   Принципы лечения сухого плеврита:

• 
  этиотропная терапия (лечение основного заболевания);
• 
  симптоматическая терапия (анальгетики, ненаркотические противокашлевые средства);
• 
  дезинтоксикационная терапия.

4. 
   Действия фельдшера.

Направить пациента к терапевту районной поликлиники, провести консультацию фтизиатра, лечение в условиях соответствующего стационара (туберкулезного, онкологического – в зависимости от причины).

5. 
   Периоды лихорадки.

Различают 3 периода:

• 
  период подъема температуры: кожа на ощупь холодная, у больного – озноб, недомогание, головная боль, боли в мышцах и суставах. Уход: тепло укрыть, к ногам – грелку, дать сладкий горячий чай.
• 
  период относительного постоянства температуры: начинается потоотделение, беспокоит чувство жара, сухость во рту, головная боль. Возможно нарушение сознания (бред, галлюцинации). Уход: не следует тепло укрывать, частое витаминизированное питье (соки, морсы), частое дробное питание (диета №13). Установить индивидуальный пост; туалет кожи и слизистых, смазывание губ раствором антисептиков, вазелиновым маслом; смена белья, проветривание помещения, избегать сквозняков. Пузырь со льдом или холодный компресс на голову.
• 
  период снижения температуры: литическое – в виде постепенного снижения температуры; критическое – резкое снижение температуры. При кризисе возможен коллапс – при этом уложить горизонтально, приподнять ножной конец кровати, обложить грелками, укрыть, дать сладкий крепкий чай или кофе. Необходима частая смена нательного и постельного белья. По показаниям ввести раствор кордиамина (кофеина, сульфокамфокаина).