Больной 38 лет в течение 4 лет страдает кашлем

 – Уже известно, что болезнь протекает в две фазы, у меня много таких пациентов, и большинство – из второй, – рассказывает врач-терапевт Игорь Соколов. – Первая длится 5-6 дней, это фаза скрытого воспаления. Вероятнее всего, в это время происходит «равная борьба»: интенсивное размножение вируса в первые дни заболевания компенсируется мгновенной реакцией иммунной системы и ее защитной ролью: она убивает и сам вирус, и пораженные клетки, нивелируя численное превосходство и ограничивая зоны повреждения. Человек замечает болезнь по разным симптомам – температура, кашель, горло, нос заложило, диарея или даже изолированная слабость. Часто эти симптомы продолжаются два-три дня и уходят совсем, либо снижаются до незначительных проявлений. Кто-то реагирует скачком температуры в 38-39С на 1-2 дня и выравнивает положение, у кого-то только субфебрилитет несколько дней, у кого-то и повышенной температуры нет, а есть другая симптоматика. И это нормальная реакция на вторжение вирусного агента. Казалось, человек уже поправляется или даже поправился. Но нет, на 6-7-й день все может повториться с удвоенной силой – начинает развиваться гипервоспалительный синдром и защитные силы иммунитета либо падают, либо развивается ряд эффектов, направленных против организма. Здесь и избыточная моноцитарная активация из-за цитокинов и ферритина, и нетоз (клеточная гибель — Прим. ред.), и брадикининовые влияния (брадикинин — пептид, ответственный за так называемый брадикининовый штром — Прим. ред.). Именно эти проявления становятся, чаще всего, показателями для госпитализации.

Игорь Соколов говорит, что седьмой день важен, потому что к этому дню наблюдается массированный выход вируса из пораженных клеток и развитие воспаления – реакции со стороны иммунной системы. К седьмому дню нарастает иммуная активность и если она остается компенсированной, то человек точно поправится, а если на 7-й день – пик температуры в 38.5-39 (у меня очень много подобных примеров), значит, надо подключать антикоагулянты и патогенетическую терапию, просто водичкой уже не обойтись. Такое течение характерно для пациентов 45+, молодежь обычно на седьмом дне и прерывает болезнь.

Читайте также: Затянутая госпитализация. Почему Минздрав рекомендует пациентам с ковидом в средне-тяжелой форме лечиться дома

Настороженность у врачей к седьмому дню болезни сформировал не только коронавирус.  

– Такие пиковые дни нормальны для течения любого заболевания, – говорит врач Станислав Демин. – Уже давно и прекрасно описан процесс любого воспаления — по стадиям. Действительно, к седьмому дню воспаление либо разрешается, либо нет. С ковидом все немного хитрее. Здесь болезнь развивается по синусоиде – человек заболевает, температура 38-39, и вот на пятый, шестой или седьмой день у него резко падает температура до 36.6. Он, думает, что выздоровел, перестает соблюдать постельный режим, бежит в магазин, садится на велосипед, и тут происходит резкий обвал. Коронавирус – очень жестокая инфекция, которая не прощает ошибок И вот это «правило седьмого дня» обычно совпадает с окончанием приема противовирусного препарата, а далее мы смотрим, пациент ухудшится или пойдет на поправку. Поэтому так важно наблюдение врача. Я контролирую своих пациентов два раза в день – утром и вечером. В среднем человек болеет пять-семь дней. Если  идет ухудшение, то пациент переходит на вторую синусоиду, откуда он может либо уйти на ИВЛ, либо очень долго болеть — до месяца. Потом тяжелейшее восстановление. 

Почему один относительно компенсированный или полностью компенсированный пациент «вспыхивает», а другой выздоравливает, показывая положительную динамику? Вопрос остается открытым.

– Как я только не пытался понять, кому суждено затемпературить на 5-7-й день, а кому нет… Пока не вычислил, – говорит доктор Игорь Соколов. – Мои наблюдения: у мужчин с фебрильной или у женщин с субфебрильной температурой в течение 1-2 дней и последующей ее нормализацией нет дальнейшего развития заболевания. Меня настораживает длительный субфебрилитет (37–37.4) у женщин и постоянная небольшая фебрильная температура (38.2, к примеру) у мужчин, корригирующаяся парацетамолом. Состояние при этом более чем удовлетворительное, но оно очень обманчиво, и такие пациенты вспыхивают на шестой день обычно очень ярко.

По словам доктора Соколова, в течении болезни можно выделить два пиковых периода — кроме 7-го дня, важен еще и 14-й.

– Когда на 8-й день ситуация такая же, как и на 6-7-й (улучшение или незначительная симптоматика) – то назад, к ухудшению, дороги уже не будет. Иными словами – какое состояние будет на 7-й день, такое и ждите до 12-го. Обычно пациенты начинают быстро поправляться к 11-12 дню. На 14-й идет максимальная выработка антител G класса. Состояние лучше, но человек боится, что все вернется снова после. Но нет, такого не происходит. А вот если к 14-му дню не поправился, шанс попасть на ИВЛ очень высок.

Ирина Фигурина

© Доктор Питер

В отделение поступил больной К., 41 год, слесарь. Жалобы на кашель с небольшим отделением слизисто-гнойной мокроты, больше по утрам. Кашель беспокоит больного в течение 4-х лет. Год назад перенес воспаление легких. Курит с 20-летнего возраста по 20–25 сигарет в день.

Каковы наиболее вероятная локализация и характер патологического процесса в легких?
1. Поражение плевры.
2. Хронический воспалительный процесс в бронхах.
3. Гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс).
4. Изолированное поражение альвеол.
5. Воспалительное поражение альвеол и бронхов (бронхопневмония).

Задача № 2
У больного на фоне бронхиального дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, который исчезает при покашливании и усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку.

Что это за шум?
1. Влажные хрипы.
2. Шум трения плевры.
3. Крепитация.
4. Сухие хрипы.
5. Плевроперикардиальные шумы.

Задача № 3
У больного на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, который не исчезает при покашливании и усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку.

Что это за шум?
1. Влажные хрипы.
2. Шум трения плевры.
3. Крепитация.
4. Сухие хрипы.
5. Плевроперикардиальные шумы.

Задача № 4
Осмотр: отставание левой половины грудной клетки в дыхании, некоторое западение левой половины грудной клетки.
Пальпация: ослабление голосового дрожания.
Перкусссия: притупление перкуторного звука.
Аускультация: ослабление дыхания и бронхофонии. Побочных дыхательных шумов нет.

Что у больного?
1. Долевое воспалительное уплотнение.
2. Гидроторакс.
3. Обтурационный ателектаз.
4. Очаговое воспалительное уплотнение.
5. Закрытый пневмоторакс.

Задача № 5
Больной К., 40 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на повышение температуры до 38°С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость.
Считает себя больным в течение 1 нед., когда усилился кашель, появились одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет.
Курит до полутора пачек в день, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает.

При объективном обследовании общее состояние – удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3°С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5х1,0 см. ЧДД – 20/мин. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание смешанное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс – 100 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте перечень заболеваний для дифференциального диагноза.
3. Назначьте обследование.

Задача № 6
Больной, 30 лет, поступил в стационар с жалобами на резкое ухудшение самочувствия. Вечером накануне внезапно почувствовал себя плохо: появились озноб, резкая головная боль, поднялась температура тела до 39–40°С, появился сухой и болезненный кашель, выраженная одышка. Вскоре присоединилась боль в грудной клетке справа, усиливалась при глубоком вдохе и кашле. В день поступления в стационар отмечает отхождение кровянистой «ржавой» мокроты.

Объективно: общее состояние тяжелое. Одышка в покое с ЧД 22/мин. При обследовании системы органов дыхания отмечается отставание в дыхании правой стороны грудной клетки; над пораженным участком легкого определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, выслушивается жесткое дыхание. Крепитация (crepitatio indux) ясно определяется на высоте вдоха. Голосовое дрожание и бронхофония несколько усилены. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс – 96 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Результаты дополнительного обследования:
1. Общий анализ мокроты: слизисто-гнойный, лейкоциты – 20–30 в п./зр., эритроциты – 10–15 в п./зр., альвеолярный эпителий.
2. Биохимический анализ крови: альбумины – 45% (50–61%), ?-1-глобулины – 6,8% (3–6%), ?-2-глобулины – 12% (5,8–8,9%), ?-глобулины – 14,5% (11,0–13,0), ?–глобулины – 30% (15,5–21,9), фибриноген – 556 мг % (200–400 мг %), СРБ +/+/.
3. Общий анализ крови: лейкоциты – 25х109/л, СОЭ – 39 мм/ч.

Задание:
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения.

Задача № 7
Больная, 52 года, жалуется на одышку с затрудненным выдохом, кашель с выделением небольшого количества вязкой, слегка желтоватой мокроты, субфебрильную температуру. С детства страдает хроническим бронхитом. С 30-летнего возраста стали беспокоить приступы экспираторного удушья. Последнее ухудшение состояния началось несколько дней назад в связи с перенесенной ОРВИ: усилился кашель, длительно держалась субфебрильная температура, нарастала экспираторная одышка. 2 ч назад развился тяжелый приступ экспираторного удушья.

Объективно: общее состояние тяжелое. Вынужденное положение – сидя с фиксированным плечевым поясом. Экспираторная одышка с ЧД 22/мин. Дистанционные сухие хрипы. Сглаженность над- и подключичных ямок. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Диффузный цианоз, выраженный акроцианоз. Умеренные отеки ног. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Абсолютная сердечная тупость не определяется. Правая граница относительной сердечной тупости по правой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены. Пульс – 115 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, слегка болезненная, край заострен.

Результаты дополнительного обследования:
1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,1х1012/л, Нв – 130 г/л, цветовой показатель – 0,9; тромбоциты – 330х109/л, лейкоциты – 11,0х109/л, эозинофилы – 7%, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 56%, лимфоциты – 26%, моноциты – 6%, СОЭ – 25 мм/ч.
2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность – полная, удельный вес – 1018, белок – 0,165 г/л, сахара нет, лейкоциты – 6–8 в п./зр., эритроциты – 4–6 в п./зр., цилиндров нет.
3. Анализ крови на: общий белок – 68 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%, ?-1-глобулины – 6,6%, ?-2-глобулины – 10,0%, ?-глобулины – 12%, ?-глобулины – 22,4%, ДФА – 280 ед., СРБ – умеренно положительный.
4. Иммунологический анализ крови: уменьшение количества Т- и увеличение В-лимфоцитов, увеличение количества Е-иммуноглобулинов.
5. Анализ мокроты общий: прозрачная, вязкая, стекловидная, лейкоциты – 20 в п./зр., эозинофилы – 20–35 в п./зр., спирали Куршмана++, кристаллы Шарко–Лейдена+++, БК и атипические клетки не обнаружены.
6. Спирография – дыхательная недостаточность III степени обструктивного типа.
7. Пневмотахометрия – мощность выдоха составляет 80% от мощности вдоха.

Задание:
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.

Задача № 8
Больная А., 18 лет, студентка, жалуется на периодическое затруднение дыхания (затруднен выдох), «свист в груди», приступы сухого кашля, особенно частые ночью и утром, субфебрильную температуру, потливость. Заболела 2 нед. назад, когда после переохлаждения появился сильный насморк. Температуру не измеряла, не лечилась, продолжала посещать занятия в институте. Через 2–3 дня появились боли в горле, осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, потливость. Через 5 сут проснулась ночью с ощущением затрудненного дыхания, сопровождающегося «свистом в груди» и мучительным сухим кашлем. После горячего питья почувствовала себя лучше, уснула, но утром проснулась с теми же ощущениями. Температура до 37,5°С. Лечилась домашними средствами, банками и горчичниками на грудную клетку, но описанные выше признаки продолжались каждые сутки.

Объективно: температура 37,3°С. Выраженная потливость, небольшая гиперемия слизистой зева. На всем протяжении обоих легких – ясный легочный звук, жесткое дыхание, рассеянные немногочисленные хрипы разной высоты, сухие. Во время формированного выдоха увеличивается количество свистящих сухих хрипов. Остальные данные физикального обследования без особенностей.

Результаты дополнительного обследования:
1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,5х1012/л, гемоглобин – 120 г/л, цветовой показатель – 0,9; тромбоциты – 230х109/л, лейкоциты – 10х109/л, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 53%, лимфоциты – 32%, моноциты – 8%, СОЭ – 20 мм/ч.
2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция – кислая, прозрачность – полная, удельный вес – 1020, белок – 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты – 3-5 в п./зр., эритроциты – нет, цилиндров нет.
3. Анализ крови на ДФА: 260 ед., СРБ – умеренно положительный.
4. Анализ мокроты общий: не удалось собрать мокроту.
5. Бактериологический анализ мокроты: не удалось собрать мокроту.
6. Серологическое исследование – высокий титр антител к вирусным антителам и микоплазмам.
7. Исследование функций внешнего дыхания: снижение жизненной емкости легких на 15%, форсированной жизненной емкости легких, снижение пневмотахометрии до 80% от должной.

Задание:
1. Установите предварительный диагноз.
2. Наметьте план дополнительного обследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику.

Ответы:

Задача 1. Хронический воспалительный процесс в бронхах.

Задача 2. Влажные хрипы.

Задача 3. Плевроперикардиальные шумы.

Задача 4. Обтурационный ателектаз.

Задача 5.
1. Диагноз: подозрение на острую левостороннюю пневмонию.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить с обострением хронического бронхита, туберкулезом легких, обострением пневмонии, опухолью легкого.
3. Больной нуждается в срочном обследовании:
1) флюорография органов грудной клетки;
2) общий анализ крови;
3) общий анализ мочи;
4) общий анализ мокроты + БК + атипические клетки.

Задача 6.
1. Предварительный диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония, бактериальной этиологии, остротекущая.
2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и фракции, СРБ, фибриноген, анализ мокроты общий, на БК и атипичные клетки, рентгенография легких.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острой очаговой бактериальной пневмонией.
Принципы лечения:
– антибиотикотерапия – с контролем эффективности лечения;

– отхаркивающая терапия;
– бронхолитическая терапия;
– антигистаминная терапия.

Задача 7.
1. Предварительный диагноз: инфекционно-зависимая бронхиальная астма, II стадия, фаза обострения, приступный период.
Фоновое заболевание: хронический обструктивный бронхит в фазе обострения, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность III степени, сердечная недостаточность, IIБ стадии.
2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и белковые фракции, ДФА, СРБ, иммунологический анализ крови: Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, рентгенография легких, по показаниям – рентгенография придаточных полостей носа, ЭКГ, спирография, пневмотахометрия, консультация аллерголога, ЛОР, стоматолога.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим обструктивным бронхитом, трахеобронхиальной дискинезией, бронхогенным раком легкого, кардиальной астмой.

Задача 8.
1. Предварительный диагноз: острый обструктивный бронхит.
2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, серологическое исследование – определение титра антител к вирусам, бактериям, микоплазмам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острой пневмонией.