Амикацин от стоматита у

Содержание

Структурная формула

Русское название

Амикацин

Латинское название вещества Амикацин

Amikacinum (род. Amikacini)

Химическое название

(S)-0-3-Амино-3-дезокси-альфа-D-глюкопиранозил-(1-6)-0-[6-амино-6-дезокси-альфа-D-глюкопиранозил-(1-4)-N1-(4-амино-2-гидрокси-1-оксобутил)-2-дезокси-D-стрептамин (в виде сульфата)

Брутто-формула

C22H43N5O13

Фармакологическая группа вещества Амикацин

Аминогликозиды

Нозологическая классификация (МКБ-10)

A15-A19 Туберкулез
A41.9 Септицемия неуточненная
A54 Гонококковая инфекция
G00 Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках
H66 Гнойный и неуточненный средний отит
I33 Острый и подострый эндокардит
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический
J85 Абсцесс легкого и средостения
J86 Пиоторакс
K65 Перитонит
K83.0 Холангит
L08.9 Местная инфекция кожи и подкожной клетчатки неуточненная
L89 Декубитальная язва
L98.4.1* Язва кожи гнойная
M00.9 Пиогенный артрит неуточненный (инфекционный)
M60.0 Инфекционные миозиты
M65.0 Абсцесс оболочки сухожилия
M71.0 Абсцесс синовиальной сумки
M71.1 Другие инфекционные бурситы
M86 Остеомиелит
N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический
N30 Цистит
N34 Уретрит и уретральный синдром
N41.9 Воспалительная болезнь предстательной железы неуточненная
T30 Термические и химические ожоги неуточненной локализации
T79.3 Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках
Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика

Код CAS

37517-28-5

Характеристика вещества Амикацин

Антибиотик группы аминогликозидов III поколения, противотуберкулезный препарат II ряда. Получен полусинтетическим путем из канамицина А.

Амикацина сульфат — аморфный порошок белого или белого с желтоватым оттенком цвета. Гигроскопичен, легко растворим в воде. Молекулярная масса 781,75.

Фармакология

Фармакологическое действие – бактерицидное, противотуберкулезное, антибактериальное широкого спектра.

Активно проникает через клеточную мембрану и необратимо связывается со специфическими белками-рецепторами на 30S субъединице рибосом. Нарушает образование комплекса между матричной (информационной) РНК и 30S субъединицей рибосомы. В результате происходит ошибочное считывание информации с РНК, и образуются неполноценные белки. Полирибосомы распадаются и теряют способность синтезировать белок, что приводит к гибели микробной клетки.

Активен в отношении большинства грамотрицательных и некоторых грамположительных микроорганизмов (значения МПК, мкг/мл указаны после названия микроорганизма): Pseudomonas aeruginosa (1,6–3,2), в т.ч. устойчивые к гентамицину, тобрамицину, сизомицину и нетилмицину, Escherichia coli (1,6–3,2), Klebsiella spp. (1,6–6,4), Serratia spp. (1,6–6,4), Providencia spp. (1,6–6,4), Enterobacter spp. (1,6–3,2), Salmonella spp. (1,6–6,4), Shigella spp. (0,6–6,4), Streptococcus spp., Staphylococcus spp. (0,4–1,6), в т.ч. устойчивые к пенициллину, метициллину и некоторым цефалоспоринам, в меньшей степени действует на энтерококки. Активен в отношении Mycobacterium tuberculosis и некоторых атипичных микобактерий; оказывает бактериостатическое действие на Mycobacterium tuberculosis, устойчивые к стрептомицину, изониазиду, ПАСК и другим противотуберкулезным ЛС (кроме виомицина и капреомицина). Не действует на неспорообразующие грамотрицательные анаэробы и простейшие. Резистентность развивается медленно, более 70% штаммов грамотрицательных и грамположительных бактерий сохраняют чувствительность к амикацину. Отмечается полная перекрестная резистентность к аминогликозидам I поколения, к остальным — частичная. Амикацин не теряет активности под действием ферментов, инактивирующих другие аминогликозиды, благодаря чему может оставаться активным в отношении штаммов Pseudomonas aeruginosa, устойчивых к тобрамицину, гентамицину и нетилмицину.

Практически не всасывается из ЖКТ. Вводят в/в или в/м. Cmax достигается через 1 и 0,5 ч после в/м и в/в введения в дозе 7,5 мг/кг и составляет 21 и 38 мкг/мл соответственно. Терапевтическая концентрация (15–25 мкг/мл) сохраняется в течение 10–12 ч при в/м и в/в введении. Наряду с нетилмицином характеризуется наиболее предсказуемыми среди аминогликозидов Cmax и Cmin. Связывание с белками плазмы 4–11%. Vd — 0,2–0,4 л/кг, у новорожденных до 0,68 л/кг. Легко проходит гистогематические барьеры, проникает в ткань легких, печени, миокарда, селезенки, в костную ткань, избирательно накапливается в корковом слое почек, распределяется во внеклеточной жидкости, включая сыворотку крови, лимфу, плевральный, перикардиальный и перитонеальный экссудат, синовиальную жидкость, жидкость абсцессов. В низких концентрациях определяется в желчи, бронхиальном секрете, в мышечной и жировой ткани. Проникает через ГЭБ, при воспалении мозговых оболочек — в большей степени. У новорожденных достигаются более высокие концентрации в спинно-мозговой жидкости. Не метаболизируется. T1/2 у взрослых — 2–4 ч, у новорожденных — 5–8 ч. Почечный клиренс 79–100 мл/мин, при нарушении функции почек T1/2 увеличивается до 70–100 ч. Экскретируется в основном почками (65–94%) в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации, создает высокие концентрации в моче; в небольших количествах выделяется с желчью. Выводится при гемодиализе (каждые 4–6 ч концентрация в плазме крови уменьшается на 50%) и в меньшей степени — при перитонеальном диализе (за 48–72 ч выводится примерно 25% дозы).

При применении амикацина в большей степени выражено ототоксическое действие (слуховая часть VIII пары черепно-мозговых нервов поражается чаще вестибулярной), чем нефротоксическое. Вероятность проявления ототоксичности выше при нарушении функции почек и дегидратации, в т.ч. ожоговой. Однократное введение суточной дозы (80–100% от стандартной) позволяет уменьшить риск токсических эффектов при сохранении аналогичной клинической эффективности.

Имеются данные об эффективности интратекального и внутрижелудочкового введения амикацина при инфекциях ЦНС, а также о применении раствора для инъекций в виде ингаляций.

В офтальмологии может использоваться для местного лечения заболеваний глаз — субконъюнктивально вводится раствор амикацина (50 мг/мл); интравитреально — 0,4 мл раствора (содержит 0,4 мг/0,1 мл), введение можно повторять с интервалом 3 дня.

Применение вещества Амикацин

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные грамотрицательными микроорганизмами (устойчивыми к гентамицину, сизомицину и канамицину) или ассоциациями грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: инфекции дыхательных путей (бронхит, пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого), сепсис (в т.ч. вызванный штаммами Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa, резистентными к другим аминогликозидам), септический эндокардит, инфекции ЦНС (включая менингит), инфекции брюшной полости (в т.ч. перитонит), инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит), простатит, гонорея, гнойные инфекции кожи и мягких тканей (в т.ч. инфицированные ожоги, инфицированные язвы и пролежни различного генеза), инфекции желчевыводящих путей, инфекции костей и суставов (в т.ч. остеомиелит), раневая инфекция, послеоперационные инфекции, отит. Туберкулез (резервный препарат) — в сочетании с другими резервными ЛС.

Противопоказания

Гиперчувствительность, в т.ч. к другим аминогликозидам; поражение слухового и вестибулярного аппарата нетуберкулезной этиологии, в т.ч. неврит слухового нерва, нарушение функции почек (почечная недостаточность, уремия, азотемия), тяжелые заболевания сердца и органов кроветворения.

Ограничения к применению

Миастения, паркинсонизм, дегидратация, пожилой возраст, период новорожденности, в т.ч. у недоношенных детей.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при беременности возможно только по жизненным показаниям. Проходит через плаценту, обнаруживается в сыворотке крови плода в концентрации, составляющей примерно 16% от таковой в сыворотке крови матери, и амниотической жидкости. Может накапливаться в почках плода, оказывать нефро- и ототоксическое действие.

Категория действия на плод по FDA — D.

Выделяется с грудным молоком в небольших количествах. На время лечения следует отказаться от кормления грудью.

Побочные действия вещества Амикацин

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, парестезия, подергивание мышц, судороги, тремор, сонливость, нарушение нейро-мышечной передачи (мышечная слабость, затруднение дыхания, апноэ), психоз, нарушения слуха (ощущение «закладывания» или шум в ушах, понижение слуха с уменьшением восприятия высоких тонов, необратимая глухота) и равновесия (нескоординированность движений, головокружение, неустойчивость).

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): сердцебиение, артериальная гипотензия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гранулоцитопения, эозинофилия.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, дисбактериоз, повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия.

Со стороны мочеполовой системы: поражение почек (альбуминурия, гематурия, олигурия, почечная недостаточность).

Аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, артралгия, отек Квинке, анафилактический шок.

Прочие: лекарственная лихорадка, болезненность в месте инъекции, дерматит, флебит и перифлебит (при в/в введении).

Взаимодействие

Отмечается физико-химическая несовместимость с пенициллинами, особенно карбенициллином. Фармацевтически несовместим с гепарином, цефалоспоринами, амфотерицином В, хлортиазидом, эритромицином, витаминами С и группы В, калия хлоридом. Проявляет синергизм с бета-лактамными антибиотиками в отношении многих грамотрицательных микроорганизмов, с тикарциллином, азлоциллином и пиперациллином в отношении Pseudomonas aeruginosa и других неферментирующих грамотрицательных бактерий. При одновременном и/или последовательном применении двух и более аминогликозидов (неомицин, стрептомицин, канамицин, гентамицин, мономицин, тобрамицин, нетилмицин) их антибактериальное действие ослабляется (конкуренция за один механизм «захвата» микробной клеткой), а токсические эффекты усиливаются. Амилорид уменьшает нефротоксичность амикацина (за счет снижения проникновения в проксимальные канальцы). При одновременном приеме с амфотерицином В, цефалотином, полимиксином, цисплатином, ванкомицином и налидиксовой кислотой возрастает риск нефротоксичности. Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота) и цефалотин увеличивают ототоксичность. Индометацин при в/в введении уменьшает почечный клиренс амикацина и увеличивает его концентрацию в плазме и риск токсического действия. При одновременном применении со средствами для ингаляционного наркоза, курареподобными препаратами, опиоидными анальгетиками, магния сульфатом и полимиксинами для парентерального введения, а также при переливании больших количеств крови с цитратными консервантами усиливается нервно-мышечная блокада. Снижает эффективность антимиастенических препаратов (требуется корректировка их дозы).

Передозировка

Симптомы: токсические реакции, нервно-мышечная блокада вплоть до остановки дыхания, у детей грудного возраста — угнетение ЦНС (вялость, ступор, кома, глубокое угнетение дыхания).

Лечение: кальция хлорид в/в, антихолинэстеразные средства (неостигмин п/к), м-холиноблокаторы (атропин), симптоматическая терапия, при необходимости — ИВЛ. Гемодиализ, перитонеальный диализ эффективны при нарушении функции почек, новорожденным проводят обменное переливание крови.

Пути введения

В/м, в/в (струйно, в течение 2 мин, или капельно, со скоростью 60 капель в минуту).

Меры предосторожности вещества Амикацин

Не следует смешивать в одном шприце или инфузионной системе с другими ЛС (возможно образование неактивных комплексных соединений). До и еженедельно во время лечения необходимо контролировать функцию почек (в т.ч. уровень креатинина и азота мочевины в сыворотке крови) и VIII пары черепно-мозговых нервов (аудиограмма). Постоянный фармакокинетический мониторинг (Cmax определяют через 30 мин и 1 ч после в/в и в/м инъекции соответственно, Cmin — через 6 ч) позволяет исключать создание токсических или субтерапевтических концентраций в крови. С осторожностью применять водителям транспортных средств и людям, деятельность которых требует повышенной концентрации внимания и хорошей координации движений.

Особые указания

Перед применением следует определять чувствительность микроорганизмов.

Раствор для инъекций и инфузий готовят непосредственно перед использованием. Содержимое флакона (0,25–0,5 г) растворяют в 2–3 мл стерильной воды для инъекций; для в/в вливаний полученный раствор разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы.

Взаимодействия с другими действующими веществами

Перейти

Торговые названия

Источник

При тяжелом течении воспалительного процесса в полости рта необходимо использовать антибиотики при стоматите, которые подбирает стоматолог с учетом чувствительности возбудителя. Самостоятельно назначать себе антибактериальные препараты противопоказано, так как это может привести к усилению симптомов заболевания и появлению осложнений.

Лечение антибиотиками противопоказано при кандидозной форме болезни, которая сопровождается нарушением микрофлоры полости рта и кишечника.

Если не учитывать разновидность стоматита, можно ухудшить состояние, повредить микрофлору организма и способствовать развитию хронического воспаления слизистой рта. Антибиотики чаще всего производят из грибов, которые губительно влияют на микромир кишечника.

Но нельзя недооценивать и пользу антибактериальных средств, ведь они спасают сотни жизней, помогают справляться с бактериальными осложнениями. Чтобы действительно получить помощь от лечения антибиотиками стоматита у взрослых и детей, при появлении первых признаков патологии обращайтесь к врачу-стоматологу.

Особенности течения стоматита

В основе заболевания лежит воспаление слизистой оболочки рта, которое сопровождается болевым синдромом, появлением язв, пузырьковых высыпаний на внутренней поверхности губ, языка и щек.

При этом воспалительный процесс нередко переходит на десны, может вызывать обострение ЛОР-инфекций.

Обычно лечение стоматита требует применения местных средств с антисептическими, противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Современные стоматологические гели и мази подавляют активное размножение патогенных микробов и вирусов, предупреждая появление осложнений.

Температура тела у взрослых часто остается в норме, но у детей стоматит может спровоцировать появление лихорадки, сильных мышечных и головных болей. Именно такое тяжелое течение болезни, когда выражена интоксикация, повышен риск присоединения вторичной инфекции и появляются глубокие язвенные дефекты в области слизистой является поводом для назначения антибактериальных средств при стоматите у детей или взрослых.

Показания для назначения антибиотиков при стоматите

Антибиотики при стоматите назначают в редких случаях, когда симптомы заболевания не исчезают при стандартном лечении. Антибактериальные средства уничтожают инфекционных возбудителей и не дают развиваться опасным осложнениям.

Основные показания для назначения:

глубокие язвенные дефекты в полости рта на фоне общего тяжелого течения заболевания;
высокая температура тела, которая держится несмотря на проводимые процедуры;
большое количество язв, покрытых фибринозными пленками;
длительное течение стоматита, когда воспалительный процесс не угасает больше 7-10 дней, а лечение не приносит облегчения;
язвенные дефекты сопровождаются гнойным процессом и некрозом;
стоматит развивается на фоне серьезных внутренних патологий.

Если вы обнаружили у себя перечисленные выше показания, обратитесь к стоматологу. После осмотра, получения результатов лабораторной диагностики специалист может принимать решение о целесообразности назначения антибиотиков.

Когда нужны антибиотики? – Доктор Комаровский

Антибиотики при стоматите у взрослых — эффективные препараты

Тяжелое течение стоматита у взрослых является главным показанием к назначению. Если заболевание часто рецидивирует и протекает с высокой лихорадкой, сильным болевым синдромом и интоксикацией, целесообразно провести иммунологическую диагностику, определив активность иммунной системы.

Чаще всего рецидивы встречаются при снижении иммунитета или наличии хронических очагов инфекций в полости рта в виде обширного кариеса, аденоидов, тонзиллита.

Вот основные антибиотики при стоматите у взрослых:

Ампиокс;
Линкомицин;
Флемоксин Солютаб;
Кларитромицин;
Канамицин.

При назначении обязательно учитывают сопутствующие заболевания и природу возбудителей. У взрослых стоматит может развиваться на фоне заболеваний пищеварительного тракта, патологий, которые поражают внутренние органы и гениталии, ослабляют иммунитет.

Ампиокс

В составе препарата Ампиокс присутствуют два активных компонента — оксациллин и ампициллин. Они активны в отношении инфекционных возбудителей, поражающих не только полость рта, но и дыхательные пути, кожу, наружные половые органы. Точную дозировку антибиотика при стоматите рассчитывает лечащий врач, учитывая массу тела больного.

Ампиокс относится к группе широкого спектра действия пенициллинового ряда. Проявляет устойчивость в кислой среде. Активен в отношении так грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Суточная дозировка препарата — 2-4 г.

Линкомицин

Линкомицин входит в группу линкозамидов. Эффективен в отношении грамположительных анаэробных и аэробных бактерий. Препарат часто назначают при гнойных осложнениях стоматита, особенно если больной имеет аллергию на пенициллины.

Антибиотик нельзя сочетать с эритромицином, ампициллином из-за подавления терапевтического действия друг друга.

Выпускают в инъекционной форме, в капсулах и в виде мази. Линкомицин проявляет определенную тропность к костным тканям, где происходит накопление действующего вещества средства.

Препарат используют на голодный желудок. Это позволяет обеспечивать максимальную эффективность действующих компонентов Линкомицина. Но средство противопоказано при заболеваниях пищеварительного тракта из-за риска развития псевдомембранозного колита.

Флемоксин Солютаб против стоматита

Флемоксин Солютаб содержит амоксициллин, относится к группе полусинтетических пенициллинов. Выпускается в виде таблеток. Максимально помогает антибиотик при стоматите, спровоцированном грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами. Флемоксин Солютаб проявляет кислотоустойчивость в желудке.

Принимают внутрь. Доза подбирается индивидуально. Взрослым назначают по 500-750 мг 2 раза в день.

Можно использовать средство для лечения детей, но только по показаниям и после предварительной консультации с педиатром или стоматологом. Препарат подходит для комплексной терапии при сочетанных инфекциях, когда стоматит возникает на фоне венерических заболеваний, патологий дыхательной системы.

Кларитромицин

Кларитромицин является полусинтетическим антибиотиком, который входит в группу макролидов, оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие. Препарат активен в отношении грамотрицательных, грамположительных бактерий, включая анаэробов.

Суточная дозировка Кларитромицина — 500 мг. Назначают средство по 250 мг 2 раза в сутки. Продолжительность приема не менее 5-7 дней. Препарат, как и другие антибиотики, имеет противопоказания. Ознакомьтесь с ними в официальной инструкции.

Канамицин

Канамицин относится к антибиотикам широкого спектра действия, влияет губительно на большую часть грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том число на кислотоустойчивые формы.

Не оказывает негативного влияния на анаэробные микроорганизмы, вирусы и простейшие.

Канамицин целесообразно использовать при гнойных осложнениях бактериальной формы. Препарат используют в инъекционной форме, внутримышечно. Максимальная суточная доза для взрослых — 15 мг на кг веса.

Видео:

Лекарства от стоматита – ТОП-11 препаратов для лечения

Лечение стоматита антибиотиками у детей

Антибиотики при стоматите в детском возрасте применяют строго по показаниям и только с разрешения врача. Прием может сильно нарушать микробиоценоз кишечника и снижать активность иммунитета, в том числе местного, который защищает слизистую оболочку рта от инфекционно-воспалительных процессов.

Если вы не знаете, чем лечить стоматит у детей, кроме антибиотиков, прочитайте статью на нашем сайте.

Катаральный стоматит обычно протекает легко и не сопровождается инфекционными осложнениями. А вот язвенная форма может вызывать лихорадку, сильные боли и требовать назначения антибиотиков.

В лечении заболевания у детей применяются эффективные антибактериальные средства:

Сумамед;
Амоксиклав;
Амоксициллин.

Сумамед

Сумамед входит в группу макролидов. Главным компонентом средства является Азитромицин. Разрешается применять Сумамед при стоматите у детей, начиная с 5 месяцев жизни.

Продолжительность лечения зависит от выраженности клинических проявлений заболевания и наличия сопутствующих патологий. В среднем Сумамед назначают на 5-7 дней, преимущественно при тяжелом течении воспалительного процесса, высоком риске инфекционных осложнений.

Амоксиклав

Амоксиклав — антибиотик широкого спектра действия из группы пенициллинов. Уничтожение патогенных микроорганизмов вызывают два активных компонента —амоксициллин и клавулановая кислота.

Амоксиклав назначают при инфекциях кожи и слизистых оболочек, внутренних органов, при заболеваниях дыхательных путей и ЛОР-органов.

Амоксиклав детям назначают в форме суспензии. После 6 лет можно использовать таблетированную форму препарата. Дозу подбирают индивидуально. Амоксиклав может вызывать побочные реакции при передозировке. Ни в коем случае не увеличивайте дозу без предварительной консультации с врачом-стоматологом.

Амоксициллин

Амоксициллин относится к группе пенициллины. Проявляет высокую активность в отношении стрептококков, стафилококков, гонококков и других возбудителей, которые вызывают не только воспаление слизистой полости рта, но и инфекционные процессы в области ЛОР-органов, ЖКТ, мочеполовой системы.

Антибиотики при стоматите в виде суспензии назначают детям 3-5 лет. Ребенок старшего возраста может употреблять таблетки. Не рекомендуется продолжать лечение более 5-7 дней из-за риска развития дисбактериоза. Для профилактики нарушения нормальной микрофлоры обязательно назначают пробиотики, пребиотики или синбиотики.

Возможные противопоказания

Любые антибиотики имеют противопоказания. Они прописаны в инструкции, которая прилагается к каждому препарату. Прямым противопоказанием является аллергическая реакция на конкретный антибиотик. Повышенная чувствительность часто встречается среди детей, что связано с незрелостью иммунной системы.

Антибиотики противопоказаны при тяжелых заболеваниях печени и почек, язвенных дефектах слизистой пищеварительного тракта.

Нельзя принимать антибактериальные препараты беременным женщинам, особенно в первом триместре беременности, когда еще не функционирует защитный гематоплацентарный барьер.

Антибиотики применяют в рамках комплексного лечения. Она обязательно включает антисептическую обработку полости рта специальными растворами (Мирамистин, Хлоргексидин) и гелями (Холисал, Метрогил дента). Вирусная форма стоматита требует применения эффективных противовирусных средств в виде местных препаратов или таблеток с системным действием.

Профилактика

Профилактика стоматита включает меры, направленные на устранение предрасполагающих факторов:

снижение иммунитета;
повреждение слизистой рта;
курение, употребление продуктов и напитков с обжигающим действием;
развитие кариеса и других стоматологических заболеваний;
хронические очаги инфекции в виде ЛОР-патологий;
продолжительное влияние стрессов;
сопутствующие заболевания ЖКТ.

На местный иммунитет огромное влияние оказывает качество личной гигиены. Выбирайте проверенные стоматологические пасты известных брендов, не пренебрегайте другими средствами ухода — ирригаторами, ополаскивателями с антисептическими свойствами.

При появлении кариеса рекомендуется как можно скорее удалить пораженный очаг в области эмали и провести эффективное лечение.

Для профилактики стоматита у детей тщательно стерилизуйте бутылочки, соски, приучайте ребенка не брать посторонние предметы и игрушки с пола в рот. После каждого приема пищи стерильной увлажненной марлей удаляйте остатки пищи с десен. Как только прорежется первый зуб, приучайте малыша использовать пасту и щетку с мягкой щетиной.

Лечение стоматита у детей: мази, гели, обезболивающие средства, антибиотики

logo

Автор публикации – Врач-стоматолог Станислав Владимирович
Опыт работы 32 года. Место работы: “Стоматология ЭСТ”. Закончил СамГМУ (1985 год)

Дата размещения – 2018-11-17

Источник