Афтозный стоматит болезнь крона

Многослойный плоский эпителий, выстилающий полость рта (ПР), часто вовлекается в патологический процесс при заболеваниях и состояниях, влияющих на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Системное поражение может быть иммуноопосредованным или химически опосредованным процессом. Некоторые авторы утверждают, что улучшенная гигиена ПР может привести к иммунологическому дисбалансу и повышению склонности к аутоиммунным процессам [1].

Болезнь Крона (БК) [2] является идиопатическим заболеванием с аутоиммунным компонентом, которое может поражать ЖКТ с трансмуральным воспалением, неказеозными гранулемами и трещинами. Симптомы Б.К. включают в себя периодические приступы диареи, запора, боли в животе и лихорадку. У пациентов могут развиться мальабсорбция и последующее недостаточное питание, а в дальнейшем — трещины или фистулы.

Поражения слизистой оболочки полости рта (СОПР) при БК встречаются у 8—29% пациентов и могут предшествовать проявлениям патологических процессов в кишечнике. Они указывают на повышенную вероятность развития внекишечных проявлений и подчас имеют решающее значение для диагностики наряду с кишечными проявлениями. Поражения ОСПР могут служить маркером тяжести, но не контроля заболевания. Внекишечные симптомы распространены среди пациентов с БК и включают в себя артрит, деформацию пальцев (скручивание), сакроилеит, узловую эритему [2] и увеит [3].

Диагностика. В число орофациальных симптомов БК входят отеки слизистой оболочки губ (макрохейлия), десны, диффузный отек слизистой оболочки, наличие участков воспалительной гиперплазии СОПР и десны в виде «булыжной мостовой», афты, теги или «метки» (персистирующие темные линейные язвы с гиперплазированными краями) и ангулярный хейлит. Неказеозные гранулемы считаются орофациальной характеристикой Б.К. Возможно развитие гранулем в ПР без патологии кишечника, и неизвестно, будет ли поражен кишечник в дальнейшем, но очевидно гистологическое сходство гранулем СОПР и кишечника.

Припухлость губ, которая сопровождается болезненностью, — наиболее частая жалоба. Изменения СОПР и десны могут затруднять прием пищи. Отечность, воспаление, язвы и трещины аналогичны поражениям ЖКТ. Гистологические исследования биоптатов СОПР и ЖКТ при БК наиболее часто обнаруживают картину острого и хронического воспаления с лимфоцитарной и гигантоклеточной периваскулярной инфильтрацией и лимфоидные фолликулы. В ряде случаев в образцах тканей присутствуют неказеозные гранулемы. Возможна связь повышенной активности кариеса и дефицита питания с уменьшением выработки слюны и мальабсорбцией.

Изменения СОПР обосновывают необходимость полного обследования при БК, включая колоноскопию и биопсию. Поражение СОПР может предшествовать другим системным проявлениям и симптомам. При отрицательных выводах о поражении ЖКТ больных с ротовыми симптомами обследуют повторно. Тяжесть поражений ПР может совпадать с тяжестью системного заболевания и использоваться в качестве показателя кишечных нарушений [2].

В круг дифференциальной диагностики при орофациальном гранулематозе входят саркоидоз, синдром Мелькерсона—Розенталя, реже — туберкулез. Язвенный колит (ЯК) может иметь некоторые проявления, общие с таковыми при Б.К. Однако патологический процесс при ЯК ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем толстой кишки и не затрагивает мышечный слой. Поражения в толстой кишке представлены очагами кровоизлияния, изъязвления и абсцессами; подобные изменения могут возникать в ПР: афтозные изъязвления или поверхностные геморрагические язвы. Появление поражений СОПР совпадает с обострениями Я.К. Афты или ангулярный стоматит развиваются у 5—10% пациентов с БК, возможны изъязвления кожи ягодиц, живота, бедер и лица [4].

Цель работы — продемонстрировать проявления БК в ПР.

Приводим клинический пример.

В клинику обратилась пациентка Т., 42 лет, с жалобами на постоянную боль незаживающей лунки удаленного 3 нед назад зуба 48, неприятный запах изо рта, которые появились через 1 нед после удаления. Последние 3 дня боль приняла пульсирующий характер, иррадиирует в ухо и висок, появились головные боли. Боли снимаются на короткое время кеторолаком, который пациентка принимает в течение 3 нед как обезболивающее. Общее состояние ухудшилось за последние 3 дня, боли усилились, появилась слабость, температура тела повысилась до 37,2 °С. На протяжении этого времени пациентка получила 2 курса местного лечения альвеолита, которое заключалось в ревизии лунки 48 зуба, ее промывании 0,05% хлоргексидином и заполнении пастой на основе йодоформа, бутиловой соли двуаминобензойной кислоты и пенгхавара/Penghawar (Septodont, Франция) — по 5 дней без значительного улучшения; последняя манипуляция выполнена 7 дней назад.

Из общих заболеваний конкретных не отмечает, на диспансерном учете не состоит. Однако при опросе выяснилось, что пациентка имеет нарушения функций ЖКТ: боль и диарея после употребления молочнокислых продуктов (на данный момент пациентка их избегает) и периодические боли в животе и диарея, что пациентка связывает с употреблением каких-то неуточненных продуктов. К гастроэнтерологу не обращалась.

Пациентка — активный курильщик; не принимает иных медикаментов, витаминов или пищевых добавок, кроме кеторолака в последние 3 мес, не беременна, имеет регулярный менструальный цикл. Специфических профессиональных вредностей не отмечено: работает в магазине.

При экстраоральном обследовании выявлены слегка увеличенные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. Видимые кожные, слизистые покровы и красная кайма губ без особенностей.

У пациентки отсутствуют 13, 23 и 48 зубы. Все пломбы, реставрации и ортопедические конструкции соответствуют требованиям. Гигиеническое состояние ПР не-удовлетворительное: ГИ Грина—Вермильона — 2,6. Зубной камень отсутствует. При обследовании десны выявлены застойная гиперемия и кровоточивость межзубных сосочков и маргинального края, индекс кровоточивости по Мюллеману — 1,0. Определено наличие пародонтальных карманов до 5 мм, без экссудата. Ортопатомография: установлен вертикальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка, уточнена степень тяжести хронического пародонтита — ІІІ (рис. 1).

Рис. 1. Ортопантомограмма пациентки Т. Обозначена лунка удаленного 48 зуба (круг); поражение фуркаций 36, 46 зубов и костные карманы (стрелки).

Слизистая оболочка вокруг лунки 48 гиперемирована, раневые края отечны, болезненны, лунка заполнена путридными массами. На прилегающей слизистой — 3 афтозных элемента поражения до 4—5 мм в диаметре с фибринозным налетом, болезненные. Слизистая оболочка щек отечна, о чем свидетельствуют отпечатки зубов на ней.

На дорсальной поверхности языка — необычный плотный коричневатый неравномерный налет, который выглядел как участки гипертрофии нитевидных сосочков; налет снимался плохо, оставляя эрозированную кровоточащую поверхность. На передней трети языка заметны небольшие нодулярные изменения (рис. 2). Пациентка сообщила, что налет на языке присутствует постоянно, заметила она его очень давно; он периодически уменьшается или увеличивается в зависимости от типа еды и не причиняет особого дискомфорта.

Рис. 2. Дорсальная поверхность языка пациентки Т. в день обращения. 1 — гиперкератотический налет; 2 — нодулярные изменения; 3 — естественные складки языка.

Вентральная поверхность языка, дно ПР и небо — без изменений. Отмечена сухость ПР, что подтверждено положительным «симптомом зеркала» (зеркало прилипает к слизистой оболочке щеки).

На основании данных анамнеза и объективного обследования был поставлен стоматологический диагноз: острый гнойно-некротический альвеолит лунки удаленного 48 зуба; географический глоссит; хронический генерализованный пародонтит III степени тяжести, ремиссия; симптом ксеростомии.

Менеджмент. Для дополнительного обследования у пациентки взят мазок-отпечаток с языка; выявлен обильный мицелярный рост Candida; при исследовании соскоба с раневой поверхности альвеолы 48 обнаружена смешанная микрофлора. В общем анализе крови — умеренный лейкоцитоз, эозинофилия и повышение СОЭ. Анализ крови на глюкозу и общий анализ мочи не выявил отклонений от нормы. Анализ на TORCH-инфекции дал положительный результат: цитомегаловирус. Пациентка направлена на консультацию к гастроэнтерологу и гинекологу, заключение последнего свидетельствовало об отсутствии патологии.

По стоматологическим показаниям пациентке при 1-м визите назначены: 1) кларитромицин (Украина) — по 250 мг 2 раза в день на 5 дней [5, 6]; 2) пробиотик на основе Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus, Streptococcus thermophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus (Канада) — по 1 капсуле 3 раза в день на 25—30 дней [7]; 3) нимесулид (Германия) — по 100 мг 1—2 раза в день на 1—2 дня [8]; 4) местно: ротовые ванночки антисептиком (гексетидин — 0,1 г, холина салицилат — 0,5 г, хлорбутанола хемигидрат — 0,25 г (Франция) после еды, 2—3 раза в день; зубная паста «ROCS Малина» (Россия).

При 2-м визите на другой день: на фоне начатой антибиотикотерапии пациентке проведены щадящий кюретаж лунки 48, обработка лунки раствором на основе повидон-йода (Венгрия), заполнение лунки клейкой десневой повязкой на основе целлюлозы (Германия). Назначен курс облучения ультрафиолетом — 5 процедур, 1 раз в день, ежедневно.

Через 2 дня — 3-й визит; пациентка отметила частичное улучшение состояния: отсутствие спонтанной боли, улучшение общего состояния, но с сохранением субфебрильной температуры. Объективно: эпителизация афтозных элеменов, признаки заживления лунки, отсутствие гангренозного запаха изо рта. Язык остался без изменений. Назначены аппликации на язык: комбинированный препарат на основе цеталкония хлорида и холина салицилата (Польша) 2 раза в день, после еды и перед сном, 7—10 дней.

Через 5 дней после назначения лечения пациентка почувствовала ухудшение со стороны ЖКТ. Консультация и обследование у гастроэнтеролога позволили предположить БК по данным эндоскопического исследования (эрозивная доуденопатия; хронический эрозивный еюнит со сниженной ворсинчатостью; флебэктазия дистальной трети подвздошной кишки; лимфоидная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки) и биопсии (патогистологическое заключение: фрагменты слизистой оболочки тонкой кишки с фиброзом стромы и очаговой, умеренно выраженной лимфоидно-клеточной инфильтрацией; клинический диагноз: лимфоидная инфильтрация терминального отдела тонкой кишки; БК?.

Через полгода общее и стоматологическое состояние пациентки было удовлетворительное, при стоматологическом осмотре гиперкератотический налет на языке отсутствовал.

При БК пациент подлежит лечению группой специалистов, состоящей из семейного врача, гастроэнтеролога, психолога, диетолога, стоматолога. Многопрофильный подход предусматривает участие в лечении таких специалистов, как хирурги, дерматологи, ревматологи, эндокринологи и акушеры-гинекологи, которые проводят менеджмент осложнений, а также возможных неожиданных побочных эффектов терапии. Соблюдение пациентом плана лечения и обследований имеет важное значение для улучшения результатов лечения. Пациенты должны быть информированы о заболевании и получать поддержку для его эффективного лечения.

Таким образом, географический глоссит с гранулематозными изменениями дорсальной поверхности языка, сухость ПР и устойчивый к местному лечению альвеолит стали ведущими изменениями со стороны полости рта, манифестировавшими БК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

При язвенном колите и болезни Крона поражается не только желудочно-кишечный тракт. То же воспаление, которое вызывает заболевание в кишечнике, проявляется по всему телу, включая кожу.

Согласно исследованиям, до 15 % людей с воспалительными заболеваниями кишечника также имеют кожные заболевания. Основной метод защиты от этих проблем с кожей – контролировать язвенный колит с помощью диеты и применения лекарств по назначению проктолога.

Рассмотрим кожные заболевания, которые наиболее часто развиваются при ВЗК.

Узловатая эритема

Узловатая эритема – это сыпь, состоящая из болезненных выпуклостей – узлов, бугров или шишек. Образуется вследствие воспалительного поражения сосудов. Это наиболее распространенная проблема кожи, связанная с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) вызванная реакцией иммунной системы на кишечные бактерии. 

Узловатая эритема

В период обострения язвенного колита на нижних конечностях (чаще голенях) появляются красноватые комочки, которые иногда выглядят как синяки. 

Варианты лечения включают: 

• обезболивающие НПВП (Ибупрофен, Напроксен внутрь); 
• стероиды (например, Метипред внутрь или преднизолон в виде инъекций);
• противоаллергические средства;
• местные аппликации (например, с димексидом, ихтиолом или с димексидом и гепарином);
• местное применение мазей с ГКС (Белогент, Белодерм, Акридерм);
• холодные компрессы и поднятие ног для уменьшения отека и облегчения боли. 

Симптомы обычно проходят в течение шести недель, но могут вернуться при обострении основного заболевания.

Гангренозная пиодермия

Это следующая по распространенности проблема кожи у людей с ВЗК и самая серьезная. Относится к нейтрофильным дерматозам, развивается по невыясненной причине, но ассоциируется в первую очередь с язвенным колитом и болезнью Крона. Развитие гангренозной пиодермии не связано с периодом обострения ВЗК.

Гангренозная пиодермия

Начинается с небольшой красной шишки (пустула или пузырек), обычно на ногах (локализация 70%) и животе, которая течение нескольких часов или дней перерастает в большую открытую болезненную язву с синей или фиолетовой каймой. Бугорков или волдырей и соответственно язв может быть несколько. Содержимое язвы сукровичное, при присоединении вторичной бактериальной инфекции – гнойное. Это классическая форма гангренозной пиодермии. 

Редкая перистомальная форма ГП развивается у больных с ЯК или БК после илеостомии или колостомии вследствие раздражения кожи каловыми массами при несоблюдении правил гигиены за стомой или аллергической реакции на материалы повязок.

Общее самочувствие человека практически не страдает, язвы могут не изменяться в течение нескольких недель, но могут и объединяться, расширяться. При этом на периферических участках развивается частичная эпителизация с образованием атрофических рубцов, часто пигментированных.

Лечение гангренозной пиодермии обязательно сочетается с терапией основного заболевания и включает:

• применение ГКС (например, преднизолон 2 мг на кг массы тела в сутки);
• применение моноклональных ингибиторов фактора некроза опухоли (например, Инфликсимаб);
• прием иммунодепрессантов (циклоспорин, метотрексат, азатиоприн);
• местную терапию (особенно положительна при моноочаговой ГП), выбор средств различен, могут быть аппликации на язвы или внутриочаговое введение ГКС, циклоспорина, препаратов такролимуса. 

Афтозный стоматит 

При афтозном стоматите образуются язвы, на слизистой оболочке рта или на языке. Чаще всего развиваются непосредственно перед обострением и в период обострения ВЗК, но могут быть и следствием побочного эффекта лекарств от ЯК или болезни Крона. Беспокоят жжение, парестезия, болезненость во рту, которые усиливаются во время еды, особенно кислой, горячей и острой.

Афтозный стоматит

У людей с язвенным колитом язвы часто бывают больше сантиметра в диаметре и держатся более 2 недель.

Лечение афтозного стоматита местное и включает:

• обезболивание с помощью спрея Лидокаин 10%;
• полоскание полости рта (Хлоргексидин, Мирамистин, Фурацилин);
• аппликации, Метрогил дента, Холисал, токоферола ацетат 30% масляный раствор после снятия воспаления для эпителизации ран. 

Псориаз

Псориаз – неинфекционное кожное заболевание, вызванное проблемами с иммунной системой, характеризующееся появлением красных пятен или бляшек, покрытых скоплением омертвевших клеток.

Псориаз

Результаты проведенных исследований показали, что существуют некоторые генетические связи между генами, вызывающими ВЗК, и теми, которые вызывают псориаз. Например, у 10% людей с язвенным колитом обнаружены родственники первой линии с псориазом, что более чем в три раза больше по-сравнению с обычными (3%). Для полного понимания этих связей необходимы дополнительные эксперименты.

Псориазом страдают многие с язвенным колитом или другими ВЗК, то есть он может быть не только самостоятельным иммуноопосредованным заболеванием, но и проявлением воспаления кишечника. 

Для лечения псориаза вначале назначают местное применение мазей, растворов (гормональных – Дайвобет, дипросалик, гомеопатических – Псориатен, метаболитов витамина D3 – Дайвонекс). Затем простое ультрафиолетовое облучение кожи (фототерапия или УФ-Б) или с применением фотосенсибилизаторов (фотохимиотерапия или УФ-А) и только после этого системные препараты. 

В качестве новых препаратов используют моноклональные антитела, например – адалимумаб, который назначается как при псориазе, так и при ВЗК.

Синдром Свита

Это еще одно редкое кожное осложнение, связанное с язвенным колитом. Относится к нейтрофильным дерматозам, развивается остро, сопровождается лихорадкой и сыпью, состоящей из множества нежных красных или голубовато-красных папул, пятен. Обычно они развиваются на руках, ногах, лице или шее. Форма бляшек неправильная, но контуры четкие, на ощупь они плотные, болезненные при надавливании. Иногда кожные симптомы также сопровождаются артритом и воспалением глаз. 

Синдром Свита

Синдром Свита обычно лечится кортикостероидами, поскольку отмечается быстрое улучшение состояния с началом их приема. Чаще всего назначают преднизолон 40-60 мг в день с постепенным уменьшением дозы в течение 2-3 недель.

Вегетирующая пиодермия

Это редкое заболевание, которым страдают люди с язвенным колитом. Исследователи считают, что, как и многие проблемы с кожей, связанные с ВЗК, она вызвана проблемами с иммунной системой (снижение имунитета и фагоцитоза). 

Вегетирующая пиодермия приводит к появлению волдырей или пятен в паху или под мышками, которые темнеют по мере заживления. 

Стандартного лечения не существует, но ключевым моментом является лечение самого ВЗК.

Витилиго

Витилиго – это заболевание кожи, при котором в отдельных участках разрушается пигмент меланин. Витилиго приводит к образованию белых пятен в любом месте тела.

Витилиго

Ученые считают, что витилиго вызвано иммунным расстройством. Примерно 20% людей с этой патологией также имеют другое иммунное расстройство, такое как язвенный колит. 

Эффективных методов лечения витилиго не разработано. Применяют антиоксиданты, иммуномодуляторы, дозированное облучение ультрафиолетом (лазер, узкополосный УФ, ПУВА). Они позволяют только незначительно уменьшить косметический дефект и предположительно предупредить появление новых очагов, белые пятна (депигментация) сохраняется в течение жизни.

Лейкоцитокластический васкулит

Лейкоцитокластический васкулит (гиперчувствительный васкулит) возникает, когда мелкие кровеносные сосуды под кожей воспаляются и отмирают. Воспалительная реакция приводит к развитию пурпурных пятен на коже ног или лодыжек, называемых пурпурой. Очаги, как правило, небольшие с умеренной болезненностью и зудом, но если развиваются пузыри – боль усиливается.

Васкулит

Это состояние развивается при обострении язвенного колита, в стадии ремиссии ВЗК – проходит. В дополнение к препаратам для лечения воспаления кишечника, назначают антигистаминные средства для уменьшения зуда и обезболивающие препараты.

Крапивница

Крапивница – кожный дерматит – характеризуется появлением сильно зудящих волдырей красного цвета в любой части тела. Хроническая крапивница у страдающих ВЗК развивается в результате аллергической реакции на лекарственные препараты. 

Крапивница

Смена препаратов и антигистаминные средства приносят хорошие результаты. В тяжелых не реагирующих на противоаллергические средства случаях применяют иммунодепрессанты, ГКС, моноклональные антитела против иммуноглобулина Е (Омализумаб).

Профилактика заболеваний кожи при ВЗК

Чаще всего проблемы с кожей развиваются в период обострения язвенного колита или болезни Крона. Чтобы предупредить их развитие, рекомендуется:

• Обращение к проктологу в период обострения ВЗК. Это необходимо, чтобы назначить препараты для купирования и предупреждения осложнений, в том числе с кожей; 
• Прием кортикостероидов для уменьшения воспаления (только по назначению);
• Сбалансированная диета с достаточным содержанием БЖУ, витаминов и микроэлементов;
• Поддержание пораженной кожи в чистоте для снижения риска вторичного бактериального заражения;
• Покрытие пораженного участка стерильными бинтами или дышащими стерильными повязками;
• Прием безрецептурных обезболивающих средств.

В целом, при соблюдении рекомендаций проктолога по поводу основного заболевания (диета+медикаменты+здоровый образ жизни) поражения кожи можно предупредить и быстро вылечить.

При развитии поражений кожи, схожих с описанными выше заболеваниями (но список не полный, это наиболее распространенные) у человека без диагностированного ВЗК, рекомендуется консультация проктолога и обследование, поскольку они могут быть признаками и проявлениями воспалительного аутоиммунного процесса в кишечнике. 

Поделиться ссылкой: